申請(qǐng)企業(yè)：（填寫(xiě)完整的企業(yè)全稱）

合同簽訂日期：（入駐的時(shí)候簽訂的合同日期）

退出原因：（詳細(xì)描述為什么要退出）

接收退回押金對(duì)公賬號(hào)信息
賬戶名：（一般賬戶和基本賬戶都可以，賬戶名稱與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上一致）
賬號(hào)：（對(duì)公賬戶賬號(hào)）
開(kāi)戶行：（開(kāi)設(shè)賬戶的銀行信息）

企業(yè)蓋章：（企業(yè)工商備案章）
法人簽字：（法人手寫(xiě)簽字，或工商備案法人章）
申請(qǐng)日期：（提交申請(qǐng)當(dāng)日）