聯(lián)系人*

姓  名

電  話

身份證件類型

證件號(hào)碼

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備案主體

信  息

企業(yè)名稱*

住  所*

辦公場(chǎng)所*

社會(huì)信用代碼*

互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)

資格證書編號(hào)*

法定代表人

姓  名*

聯(lián)系電話*

身份證件類型*

證件號(hào)碼*

主要負(fù)責(zé)人

姓  名*

聯(lián)系電話*

身份證件類型*

證件號(hào)碼*

藥品質(zhì)量安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人

姓名*

聯(lián)系電話*

身份證件類型*

證件號(hào)碼*

網(wǎng)站信息

網(wǎng)站名稱*

網(wǎng)絡(luò)客戶端

應(yīng)用程序名

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（網(wǎng)站主頁面IP地址）

服務(wù)器存放地址*

非經(jīng)營(yíng)性互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)備案編號(hào)*

電信業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)

本單位承諾備案填報(bào)信息和提交的材料全部真實(shí)、合法、有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求提供藥品網(wǎng)絡(luò)交易第三方平臺(tái)服務(wù)。

                            法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：

單位蓋章：

                                              年    月    日