國家醫(yī)保局財政部國家衛(wèi)生健康委國家中醫(yī)藥局關于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知

醫(yī)保發(fā)〔2024〕12號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)保局、財政廳(局)、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局:

為深入貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想，全面落實習近平總書記關于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要指示批示精神，按照國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見(國辦發(fā)〔２０２３〕１７號)要求，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局決定在全國范圍開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作?，F(xiàn)將2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案。印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

國家醫(yī)保局財政部
國家衛(wèi)生健康委國家中醫(yī)藥局
2024年4月25日

2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案

為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，按照。國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見。(國辦發(fā)〔２０２３〕１７號)要求，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局在全國范圍開展２０２４年醫(yī)療保障基金飛行檢查(簡稱國家飛行檢查)，制定本方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅決貫徹落實黨的二十大和習近平總書記重要指示批示精神，始終把維護醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?，推進飛行檢查常態(tài)化，加大醫(yī)保領域違法違規(guī)問題的查處和糾治力度，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”。國家飛行檢查堅持以上查下，統(tǒng)籌全國醫(yī)保基金監(jiān)管力量，通過“下查一級、各省交叉”機制，對省級和地市級開展監(jiān)督檢查，著力破解“熟人社會、同級監(jiān)管”難題；堅持廣泛覆蓋，實現(xiàn)全國所有省(自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團，以下統(tǒng)稱省)、各類醫(yī)?；鹗褂弥黧w全覆蓋，重點關注醫(yī)保基金收支體量較大、醫(yī)療服務資源比較豐富的地區(qū)和機構；堅持隨機抽查，隨機確定被檢城市和被檢機構，強調(diào)公平公正和警鐘長鳴，引導定點醫(yī)藥機構強化自律、主動規(guī)范；堅持突出重點，聚焦群眾反映問題比較強烈和醫(yī)?；鹗褂脝栴}比較突出的領域，按照壓茬推進、逐個解決的思路，分批分期推動問題逐個查深查透、逐步規(guī)范解決。

二、檢查對象

(一)被檢城市

每個省確定２個城市作為被檢城市:一是省會城市;二是在各省范圍內(nèi)隨機抽取另外１個地級市(含副省級城市)，直轄市直接作為被檢城市。

(二)被檢機構

１ 定點醫(yī)療機構。綜合評估醫(yī)?；鹩昧亢蛥^(qū)域醫(yī)療資源分布情況，確定列入國家飛行檢查抽查范圍的定點醫(yī)療機構名單。飛行檢查組在每個被檢城市列入上述名單的定點醫(yī)療機構中，隨機抽取或確定２-３家作為被檢機構；直轄市作為被檢城市的，隨機抽取或確定４—５家作為被檢機構。

２ 定點零售藥店。原則上，從每個被檢城市醫(yī)?；鹩昧颗琶埃车亩c連鎖藥店中隨機抽取或確定１家作為被檢機構。

(三)“回頭看”抽查。

隨機抽取５個省進行國家飛行檢查“回頭看”。飛行檢查組從上述省接受過２０２２年及以前年度國家飛行檢查的定點醫(yī)療機構中，隨機抽?。奔疫M行“回頭看”檢查。

(四)指定檢查。

國家醫(yī)保局可以根據(jù)工作需要或舉報線索、大數(shù)據(jù)篩查疑點等，直接確定被檢城市、被檢機構和“回頭看”抽查機構。

三、檢查內(nèi)容

重點檢查２０２２年１月１日—２０２３年１２月３１日期間醫(yī)保基金使用、管理及有關內(nèi)部控制制度建設、實施等情況，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至２０２４年度。

(一)針對定點醫(yī)療機構。重點查處五個方面:一是聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等領域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，重點查處欺詐騙保問題。二是聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等以前年度已經(jīng)重點檢查并自查自糾的領域，檢查是否按要求自查整改。三是針對“回頭看”的定點醫(yī)療機構，重點關注以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問題是否仍然存在，是否整改到位。四是聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況，重點關注公立醫(yī)療機構是否按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材。五是針對收治跨省異地就醫(yī)患者，檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。