四川省醫(yī)療保障局等三部門關(guān)于印發(fā)《四川省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則》的通知

川醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號(hào) 

各市（州）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、市場(chǎng)監(jiān)督管理局，省醫(yī)療保障事務(wù)中心：

為進(jìn)一步完善我省醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員遵規(guī)守法共同維護(hù)醫(yī)保基金安全，省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《四川省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則》，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 

四川省醫(yī)療保障局  四川省衛(wèi)生健康委員會(huì) 

四川省藥品監(jiān)督管理局 2025年2月24日

四川省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則 

第一章  總則

第一條 為完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管精準(zhǔn)性，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員遵規(guī)守法共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩罁?jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《條例》）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）、《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）等法律法規(guī)和政策規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于四川省范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格管理。

第三條 本實(shí)施細(xì)則所稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理，是指醫(yī)療保障部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和政策，按照規(guī)定的方法和程序?qū)ο嚓P(guān)人員進(jìn)行記分管理，根據(jù)記分情況采取暫停或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等工作。

第四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理應(yīng)堅(jiān)持合法合規(guī)、公平公正、分類處置的原則。

第五條 本實(shí)施細(xì)則所稱醫(yī)保支付資格管理對(duì)象為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，包括兩類：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人（含異地就醫(yī)參保人）提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；

（二）定點(diǎn)零售藥店為參保人（含異地就醫(yī)參保人）提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）。

第六條 相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格（不涉及行政許可準(zhǔn)入和事前備案），為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。 

第二章  職責(zé)分工

第七條 省醫(yī)保局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全省相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，在《指導(dǎo)意見》基礎(chǔ)上制定記分依據(jù)、記分細(xì)則、申訴機(jī)制、修復(fù)機(jī)制等。指導(dǎo)市（州）醫(yī)療保障行政部門開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。

各地市、縣級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)并規(guī)范本行政區(qū)域相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施工作。

各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理具體實(shí)施工作，建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護(hù)、申訴處理、修復(fù)管理、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)保支付資格管理流程，加強(qiáng)醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算管理，建立健全相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理內(nèi)部防控制度。定期向本級(jí)醫(yī)療保障行政部門報(bào)送定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。

第八條 各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對(duì)醫(yī)保部門移送的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。

第九條 各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對(duì)醫(yī)保部門移送的定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》的行為進(jìn)行調(diào)查處理。

第十條 鼓勵(lì)社會(huì)力量參與相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，動(dòng)員行業(yè)協(xié)會(huì)組織等力量廣泛參與，群策群力，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)形成社會(huì)共治格局。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要壓實(shí)主體責(zé)任，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度，落實(shí)對(duì)涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員的管理要求，開展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn)。 

第三章  服務(wù)承諾

第十二條 服務(wù)承諾是指相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定，以規(guī)范形式作出并履行自律管理、規(guī)范提供醫(yī)藥服務(wù)、合規(guī)使用醫(yī)?；鸬姆?wù)承諾。

第十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將承諾形式、承諾內(nèi)容，承諾時(shí)限、承諾情況報(bào)送等具體經(jīng)辦要求及時(shí)告知本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第十四條 相關(guān)人員服務(wù)承諾內(nèi)容應(yīng)包括遵守法律法規(guī)和醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)?；?，為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)保基金，嚴(yán)守誠(chéng)信原則，不參與欺詐騙取醫(yī)?；鸬葍?nèi)容。