談公立醫(yī)院的“雙壟斷”

　　公立醫(yī)院在醫(yī)療服務市場上的壟斷地位，及其在藥品零售環(huán)節(jié)的雙向壟斷地位，根源于管辦不分的醫(yī)療體制。作為醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管者的衛(wèi)生行政部門，同時又是公立醫(yī)療機構(gòu)的行政主管部門，有意無意地對社會資本進入醫(yī)療行業(yè)高設有形無形的行政壁壘，為公立醫(yī)療機構(gòu)謀取了行政壟斷地位。正是由于這個原因，使得盡管中央政府明確提出鼓勵社會資本進入醫(yī)療行業(yè)政策已經(jīng)20多年，公立醫(yī)療機構(gòu)依然一統(tǒng)天下，民營醫(yī)療機構(gòu)依然少得可憐、弱得可憐。

　　由于絕大多數(shù)醫(yī)院是公立醫(yī)院，公費醫(yī)療和醫(yī)療保險定點醫(yī)院也就絕大多數(shù)是公立醫(yī)院，而且這種定點資格很難被取消，這進一步強化了公立醫(yī)院的行政壟斷地位。由于醫(yī)院壟斷著處方權(quán)，只要控制處方不外流，它事實上就壟斷了處方藥零售業(yè)務。處方藥銷售占國內(nèi)整個藥品零售額的75%左右，因此，公立醫(yī)院事實上控制了絕大多數(shù)藥品零售業(yè)務，這使得公立醫(yī)院成為藥品市場上的雙向壟斷者：面對眾多的藥廠，醫(yī)院處于買方壟斷地位；面對患者，醫(yī)院處于賣方壟斷地位。

　　有些人不承認公立醫(yī)院具有上述行政壟斷地位。本文無意爭論此事，只給出2個眾所周知的典型事實：

　　第一個事實是，近10年來中央數(shù)部委三令五申公立醫(yī)院采購藥品后必須在60天內(nèi)向醫(yī)藥企業(yè)支付采購款，但是迄今幾乎沒有多少醫(yī)院執(zhí)行這一政策。醫(yī)院購藥回款期基本都在半年以上，相當一部分長達1年。但即便如此長期拖欠貨款，醫(yī)藥企業(yè)還不得不繼續(xù)向其供應藥品，公立醫(yī)院在藥品購銷市場上的強勢地位由此一目了然。

　　第二個事實是，公立醫(yī)院的藥品零售價是其實際采購價（不是名義采購價或開票價）的數(shù)倍甚至數(shù)十倍，醫(yī)院的藥品銷售利潤非常高，遠高于全社會的平均利潤水平，并且近20年來一直如此?？梢宰糇C這一點的是近20年公立醫(yī)院的發(fā)展速度，一方面，近20年來財政對公立醫(yī)院的投入很少，平均只占公立醫(yī)院運營費用的5%左右；另一方面，公立醫(yī)院的大部分醫(yī)療服務項目是虧本的。然而，在政府投入很少、醫(yī)療服務提供又虧本的情況下，近20年來公立醫(yī)院在固定資產(chǎn)建設方面突飛猛進，合理的解釋就是藥品零售這一部分產(chǎn)生了很高的利潤（近年來，設備檢查費和醫(yī)用耗材成為另外兩個暴利來源。和藥品暴利一樣，它們實質(zhì)都來自于公立醫(yī)院在醫(yī)療服務上的行政壟斷地位）。

　　經(jīng)濟學的基本原理是，在一個競爭性市場上，能夠長期維持的價格只能是等于供給成本的價格。供給成本包括生產(chǎn)、運輸、儲存成本以及稅費等。換句話說，長期內(nèi)競爭充分的市場沒有超額利潤。如果一個市場長期存在超額利潤，該市場肯定是缺乏競爭的壟斷性市場。因此，公立醫(yī)院的藥價高企、藥品利潤豐厚，只能是因為公立醫(yī)院在藥品零售環(huán)節(jié)缺乏競爭，存在壟斷。

　　嚴格講，說今天的公立醫(yī)院擁有壟斷即市場獨占地位并不準確。的確，公立醫(yī)院尤其是大型三甲醫(yī)院盡管競爭壓力很小，但是絕非沒有競爭。因此，嚴謹?shù)恼f法是其擁有“寡頭”地位，或者說中國的醫(yī)療服務市場是“競爭不完全的市場”。

　　相關(guān)新聞：衛(wèi)生部長陳竺：公立醫(yī)院必須體現(xiàn)公益性

　　7月3日，在“醫(yī)院改革與人才工程高層研討”暨上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院、醫(yī)藥衛(wèi)生人才工程上海培養(yǎng)基地掛牌儀式上，衛(wèi)生部部長陳竺做了“中國公立醫(yī)院改革的頂層設計”主旨演講。陳竺在演講中表示， 廣大公立醫(yī)院作為向人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的平臺，必須體現(xiàn)公益性。

　　陳竺說，要解決讓群眾“看得起病”的問題，一方面需要進一步擴大基本醫(yī)保覆蓋面，提高籌資水平，同時必須改革當前醫(yī)院補償機制中存在的嚴重弊病，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。

　　陳竺指出，目前我國醫(yī)療機構(gòu)實施的按項目付費、藥品加成等，構(gòu)成以藥養(yǎng)醫(yī)的補償機制，不僅落后，更構(gòu)成對醫(yī)務人員的腐蝕，鼓勵醫(yī)院以創(chuàng)收為導向，造成藥價虛高、誘導服務、醫(yī)患關(guān)系緊張、看病貴等一系列問題，可以說在這樣的補償機制下，公立醫(yī)院無力控費用；應借鑒和開展按病種付費等改革探索，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用。

　　陳竺說，廣大公立醫(yī)院作為向人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的平臺，必須體現(xiàn)公益性。目前我國每千人床位數(shù)正逐步和發(fā)達國家差距縮小，但是在周轉(zhuǎn)率等方面與發(fā)達國家還有明顯差距，三級醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率普遍超過100%，縣級醫(yī)療機構(gòu)也超過90%，但是一級醫(yī)院、包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不到60%，醫(yī)改必須推進區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源布局；完善醫(yī)療服務體系，使之布局合理，上下聯(lián)動，包括實施分級診療、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等。同時，改革醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化服務流程。

　　陳竺還表示，未來醫(yī)療機構(gòu)改革中應該為民營醫(yī)院留出空間。2010年的數(shù)據(jù)顯示我國私立醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)超過7000所，占醫(yī)療機構(gòu)總量的30%，但民營醫(yī)院床位數(shù)只占總床位數(shù)的11%。非公立醫(yī)院發(fā)展，需要多方多措施支持，包括完善商業(yè)保險和補充醫(yī)療保險；改革社會辦醫(yī)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等。

　　新成立的上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院以參與國家公立醫(yī)院改革的理論和實踐探索為宗旨，同時配合上海市公立醫(yī)院改革試點，致力提升醫(yī)院管理理論、創(chuàng)新醫(yī)院管理模式、加速培養(yǎng)專業(yè)人才；在此基礎(chǔ)上借鑒國內(nèi)外醫(yī)院管理及其他行業(yè)先進的管理模式，創(chuàng)建“上海交通大學醫(yī)院管理集團”，向其他地區(qū)輸送管理模式、托管或經(jīng)營其他醫(yī)院等。