【用法用量】初始治療：體重不足70公斤的兒童和青少年用量：開始時(shí)，鹽酸托莫西汀的每日總劑量應(yīng)約為0.5mg/kg，并且在3天的最低用量之后增加給藥量，至每日總目標(biāo)劑量，約為1.2mg/kg，可每日早晨單次服藥或早晨和傍晚平均分為2次服用。劑量超過1.2mg/kg/日未顯示額外的益處。對兒童和青少年，每日最大劑量不應(yīng)超過1.4mg/kg或100mg，選其中較小的一個(gè)劑量。體重超過70公斤的兒童、青少年用量：開始時(shí)，鹽酸托莫西汀每日總劑量應(yīng)為40mg，并且在3天的最低用量之后增加給藥量，至每日總目標(biāo)劑量，約為80mg，每日早晨單次服藥或早晨和傍晚平均分為2次服用。在繼續(xù)使用2-4周后，如仍未達(dá)到最佳療效，每日總劑量最大可以增加到100mg，沒有數(shù)據(jù)支持在更高劑量下會增加療效。對體重超過70kg的兒童和青少年，每日最大推薦總劑量為100mg。維持/長期治療：還沒有對照試驗(yàn)的資料提示ADHD患者應(yīng)使用多長時(shí)間的鹽酸托莫西汀。不過通常認(rèn)為，ADHD可能需要長期的藥物治療。如果醫(yī)生選擇長期使用鹽酸托莫西汀，應(yīng)定期再評價(jià)長期治療對患者的有效性。一般用藥須知：鹽酸托莫西汀可與食物同服或分開服。尚未系統(tǒng)評價(jià)單次服藥劑量超過120mg或每日總劑量超過150mg的安全性。肝功能損傷患者的劑量調(diào)節(jié)：伴肝功能不全（HI）的ADHD患者的劑量調(diào)節(jié)建議如下：中度HI患者（Child-Pugh Class B），初始和目標(biāo)劑量應(yīng)降至常規(guī)用量（對不伴HI的患者）的50%。重度HI患者（Child-Pugh Class C），初始和目標(biāo)劑量應(yīng)降至常規(guī)用量的25%（見藥代動力學(xué)項(xiàng)下特殊人群）。與強(qiáng)CYP 2D6抑制劑聯(lián)合使用的劑量調(diào)節(jié)：服用強(qiáng)CYP 2D6抑制劑如帕羅西汀、氟西汀、奎尼丁，且體重不足70公斤的兒童和青少年，鹽酸托莫西汀的初始劑量應(yīng)為0.5mg/kg/日；只有當(dāng)4周后癥狀未見改善并且初始劑量有很好的耐受性時(shí)，才增加至通常的目標(biāo)劑量1.2mg/kg/日。服用強(qiáng)CYP 2D6抑制劑如帕羅西汀、氟西汀、奎尼丁，且體重超過70公斤的兒童、青少年和成年人，鹽酸托莫西汀的初始劑量應(yīng)為40mg/日，如果4周后癥狀未見改善并且初始劑量有很好的耐受性，僅可增加至通常的目標(biāo)劑量80mg/日。停止治療時(shí)，不需逐漸減量。注意缺陷/多動障礙的診斷等問題：鹽酸托莫西汀治療DHD的療效已經(jīng)在2項(xiàng)針對兒童的安慰劑對照研究、2項(xiàng)針對兒童和青少年的安慰劑對照研究和2項(xiàng)針對成人的安慰劑對照研究獲得驗(yàn)證。所有試驗(yàn)中的患者均符合DSM-IV中ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ADHD(DSM-Ⅳ)診斷是指在7歲以前，表現(xiàn)多動-沖動或注意力不集中癥狀并引起功能損傷。癥狀必須是持續(xù)的、必須比同等發(fā)育水平的個(gè)體的常見表現(xiàn)更嚴(yán)重。必須引起有臨床意義的功能受損，如生活、學(xué)習(xí)或工作能力等受損、必須表現(xiàn)在2個(gè)或以上的場所，如學(xué)校（或單位）和家中。癥狀必須不是源于其他精神疾病。對于精力不集中型，至少有下列中6個(gè)癥狀，并且必須持續(xù)至少6個(gè)月：缺少對細(xì)節(jié)的注意，粗心所致的錯(cuò)誤、缺乏持續(xù)注意力、難以認(rèn)真聽講、不能堅(jiān)持完成任務(wù)、缺乏組織性、回避需要持久腦力活動的任務(wù)、丟東西、容易注意分散、健忘。對于多動-沖動型，至少有下列中6個(gè)癥狀，并且必須持續(xù)至少6個(gè)月：坐立不安/輾轉(zhuǎn)不安、離開座位、非適當(dāng)?shù)呐?攀登、難于進(jìn)行安靜活動、不能安靜、多動、多話插嘴、不能等待（難于遵守秩序）、干擾他人。對于混合型，應(yīng)符合注意力不集中和多動-沖動的標(biāo)準(zhǔn)。診斷注意點(diǎn)：關(guān)于ADHD的明確的病因?qū)W還不清楚，也沒有單獨(dú)的診斷性測試。充分的診斷不僅需要利用醫(yī)學(xué)的，還要運(yùn)用特殊心理學(xué)、教育和社會的資源。學(xué)習(xí)可能受到影響，也可能不受影響。診斷必須建立在患者完整的病史和全面的評價(jià)基礎(chǔ)上，不能僅依據(jù)DSM-Ⅳ中所要求的臨床表現(xiàn)。綜合治療計(jì)劃的需要：對于這種病癥的患者，鹽酸托莫西汀是ADHD整體治療計(jì)劃的一部分，還應(yīng)包括其他方法（心理的、教育的、社會的）。對于本病癥，藥物治療可能不適合于所有患本病癥的患者。藥物治療術(shù)適用于ADHD癥狀繼發(fā)予環(huán)境因素和/或其他原發(fā)性精神疾病（包括精神?。┑幕颊摺τ诒辉\斷為該病的兒童和青少年，進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕逃潜匾模睦锷鐣深A(yù)常有幫助。當(dāng)單獨(dú)的治療方法不充分時(shí)，醫(yī)生要根據(jù)患者癥狀持續(xù)的時(shí)間和程度對其進(jìn)行藥物治療。長期用藥：尚無鹽酸托莫西汀在兒童/青少年（超過9周）和成人ADHD（超過10周）治療中長期療效的對照研究數(shù)據(jù)。因此，醫(yī)生應(yīng)定期對每個(gè)患者長期甩藥的療效進(jìn)行再評價(jià)。
【藥代動力學(xué)】口服托莫西汀后吸收良好，受食物的影響很小。它主要通過氯化代謝清除，包括細(xì)胞色素P450 2D6 （CYP2D6）酶途徑和隨后的葡萄糖醛酸化。托莫西汀的半衰期約為5小時(shí)。小部分為CYP2D6代謝的藥物的弱代謝（PM）人群（大約7%高加索人和2%的非洲籍美國人，中國人群CYP2D6代謝為PM的發(fā)生率約為1%）。與正常代謝人群[強(qiáng)代謝（EM）相比，這群人的代謝行為減慢，表現(xiàn)為高10倍的AUC、高5倍的最大血漿濃度和較慢的清除率（血漿半衰期大約為24小時(shí)）。抑制CYP2D6的藥物，如氟西汀、帕羅西汀和奎尼丁會引起同樣的增高。對參加某些臨床試驗(yàn)的400多名兒童和青少年進(jìn)行了托莫西汀藥代動力學(xué)的評價(jià)。主要選用了人群代動力學(xué)研究，也獲得了兒童、青少年和成人的單劑量和穩(wěn)態(tài)的個(gè)體藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)。在以mg/kg標(biāo)準(zhǔn)計(jì)的劑量下，在給兒童、青少年和成人觀察到相似的半衰期、Cmax和AUC。經(jīng)體重校正后的清除率和分布容積也相似。吸收和分布：口服托莫西汀后迅速吸收，在EM和PM的絕對生物利用度分別約為63%和94%。服用后，大約在1.2小時(shí)達(dá)到最大血漿濃度（Cmax）。鹽酸托莫西汀可與食物同時(shí)或分開服用。對于成人，鹽酸托莫西汀與標(biāo)準(zhǔn)的高脂肪飲食一起服用不影響托莫西汀的口服吸收程度（AUC），但確實(shí)減少吸收速率，使Cmax下降37%，Tmax延遲3小時(shí)。在臨床研究中，兒童和青少年同時(shí)服用鹽酸托莫西汀和食物，會使Cmax降低9%。靜脈注射給藥后，穩(wěn)態(tài)分布容積為0.85L/kg，提示托莫西汀主要分布在全身體液中。校正體重后，同一體重范圍內(nèi)的患者分布容積相似。在治療濃度血漿中，98%的托莫西汀與蛋白結(jié)合，主要與白蛋白結(jié)合。代謝和清除：托米西汀主要通過CYP2D6酶途徑代謝。與正常代謝行為人群（EM）相比，在此途徑的慢代謝人群（PM）中，會有較高的托莫西汀血漿濃度。與EM人群相比，在PM人群，托莫西汀的AUC大約高10倍、Css、Cmax約高5倍。實(shí)驗(yàn)室檢查可以鑒別CYP2D6 PM。鹽酸托莫西汀與潛在的CYP2D6抑制劑聯(lián)合使用，如氟西汀、帕羅西汀或奎尼丁會引起托莫西汀血漿濃度的實(shí)質(zhì)性升高，有必要調(diào)節(jié)給藥劑量（見【藥物相互作用】）。托莫西汀對CYP2D6途徑不抑制或削弱。無論CYP2D6狀態(tài)如何，形成的主要氧化代謝產(chǎn)物都是4-羥托莫西汀，該產(chǎn)物會被葡萄糖醛酸化。作為去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體制劑，4-羥托莫西汀與托莫西汀具有同等效能，但在血漿中濃度很低（在EM中為托莫西汀濃度的1%，在PM中為托莫西汀濃度的0.1%）。4-羥托莫西汀主要由CPY2D6催化形成，但在PM中，有較低比率的4-羥托莫西汀由其他細(xì)胞色素P450酶代謝而成。N-去甲基托莫西汀由CYP2C19和其他細(xì)胞色素P450酶代謝而成，但是，與托莫西汀相比，在PM，托莫西汀的AUC約高10倍、Css、Cmax約高5倍。在EM人群，4-羥托莫西汀的清除半衰期與N-去甲基托莫西汀相近（6到8小時(shí)），而在PM人群，N-去甲基托莫西汀的半衰期較長（34到40小時(shí)）。托莫西汀主要以4-羥托莫西汀-O-葡萄糖醛酸排出體外，主要經(jīng)尿排泄（劑量的80%以上），而經(jīng)糞便排出較少（不到劑量的17%）。只有很小一部分鹽酸托莫西汀原型排泄（不到劑量的3%）。提示該藥的生物轉(zhuǎn)化較多。特殊人群：肝功能不全者：與正常人群相比，伴中度（Child-Pugh Class B）（2倍增高）和重度（Child-Pugh Class C）（4倍增高）肝功能不全的EM患者，托莫西汀的暴露量（AUC）增高。建議對中度或重度肝功能不全的患者調(diào)整劑量（見【用法用量】）。腎功能不全者：與正常人群相比，患終末期腎臟疾病的EM患者，具有較高的托莫西汀暴露量（約增高65%），但根據(jù)體重對劑量校正后，與前者沒有差異。因此，對終末期腎臟疾病的患者或嚴(yán)重程度稍低的腎功能不全的ADHD患者，可給予常規(guī)劑量的鹽酸托莫西汀。老年患者：托莫西汀還未在老年人群中進(jìn)行藥代動力學(xué)評價(jià)。兒童：在兒童和青少年中，托莫西汀的藥代動力學(xué)與成人相似。托莫西汀的藥代動力學(xué)尚未在6歲以下的兒童中評價(jià)。性別：性別不影響托莫西汀的分布。種族：種族不影響托莫西汀的分布（除PM在高加索人中較普遍這一因素）。
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