廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)管理辦法》的通知

各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局：

為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），推動(dòng)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，規(guī)范統(tǒng)一按病種分值付費(fèi)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，我局制定了《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

廣東省醫(yī)療保障局 2024年12月19日

廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)管理辦法

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范統(tǒng)一按病種分值付費(fèi)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，推動(dòng)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，更好地維護(hù)參保人權(quán)益，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號(hào)），制定本辦法。

第二條 按病種分值付費(fèi)是指利用大數(shù)據(jù)、智能化技術(shù)，按照“疾病診斷＋治療方式”遴選病種，通過歷史數(shù)據(jù)賦予病種一定分值，在醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付本統(tǒng)籌地區(qū)住院醫(yī)療費(fèi)用的總額預(yù)算內(nèi)，醫(yī)療保障部門根據(jù)分值總和、點(diǎn)值計(jì)算、監(jiān)督考核等情況對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行付費(fèi)的支付方式。

第三條 實(shí)施按病種分值付費(fèi)是為了保障醫(yī)療保障制度穩(wěn)健、可持續(xù)運(yùn)行，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，推動(dòng)按照因病施治原則，實(shí)現(xiàn)合理收費(fèi)、合理檢查、合理治療、合理用藥，推動(dòng)醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，有效減輕參保人的負(fù)擔(dān)。

第四條 按病種分值付費(fèi)堅(jiān)持保障基本、預(yù)算管理，堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，堅(jiān)持公開透明、溝通協(xié)商，堅(jiān)持科學(xué)測算、動(dòng)態(tài)調(diào)整，堅(jiān)持因地制宜、統(tǒng)籌推進(jìn)。

第五條 本管理辦法適用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理工作。

第六條 省醫(yī)療保障部門制定按病種分值付費(fèi)相關(guān)政策，并指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)組織實(shí)施。

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定按病種分值付費(fèi)實(shí)施細(xì)則，確定本統(tǒng)籌地區(qū)總額預(yù)算、病種目錄及分值、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)、費(fèi)用結(jié)算清算等核心要素的管理與調(diào)整規(guī)則，完善績效管理與運(yùn)行監(jiān)測，暢通多方協(xié)商溝通機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用，協(xié)同穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。

第二章 區(qū)域總額預(yù)算

第七條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支實(shí)際情況，以保障參保人基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，編制年度按病種分值付費(fèi)區(qū)域總額預(yù)算，即年度按病種分值付費(fèi)可分配資金總額（以下簡稱年度可分配資金總額）。

第八條 編制年度可分配資金總額要以上年度按病種分值付費(fèi)統(tǒng)籌基金實(shí)際支出為基礎(chǔ)，綜合考慮參保人員結(jié)構(gòu)變化和就醫(yī)情況、醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療費(fèi)用增長等因素，年度可分配資金總額增長要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展水平相適應(yīng)，增長率不得高于10%。

第九條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門在年度可分配資金總額內(nèi)設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金所占比例不高于年度可分配資金總額的10%，主要用于合理超支分擔(dān)支出。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金經(jīng)合理超支分擔(dān)支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。

第三章 病種目錄庫

第十條 病種是指疾病主要診斷名稱（出院第一診斷）與治療方式的組合。各統(tǒng)籌地區(qū)所有確定的病種組成本地按病種分值付費(fèi)的病種目錄庫。

第十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門以國家醫(yī)療保障部門制定的按病種分值付費(fèi)病種目錄庫為基礎(chǔ)，按照國家的分組規(guī)則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定本統(tǒng)籌地區(qū)病種目錄庫，并及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布。

第十二條 病種目錄庫由核心病種、綜合病種、基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種、床日病種、日間治療病種、中醫(yī)日間治療病種等構(gòu)成。