（一）核心病種。是基于可顯著區(qū)分資源消耗程度的疾病診斷及治療方式，使用醫(yī)保版疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼，按照“疾病診斷＋治療方式”的規(guī)則組合形成的病種。原則上將本統(tǒng)籌地區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例中達(dá)到15例及以上的病種作為核心病種。

（二）綜合病種。是指按疾病診斷分類章節(jié)或類目和治療方式組成的病種，原則上將本統(tǒng)籌地區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例中未達(dá)到15例的病種作為綜合病種。

（三）基層病種。是指在核心病種中選擇符合基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、服務(wù)能力，適宜基層開展的病種，醫(yī)療保障基金對(duì)不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展基層病種實(shí)行同標(biāo)準(zhǔn)支付。

（四）中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。是指以純中醫(yī)或以中醫(yī)特色治療為主，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、治療路徑清晰、費(fèi)用明確的病種。

（五）床日病種。是指康復(fù)醫(yī)療、精神類疾病等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定，可按床日付費(fèi)的病種。

（六）日間治療病種。是指按照診療計(jì)劃，患者在24小時(shí)內(nèi)入、出院，完成手術(shù)、介入、放化療或生物靶向免疫治療的病種。

（七）中醫(yī)日間治療病種。是指采用中醫(yī)療法為主的診療方案，需持續(xù)治療但當(dāng)次治療完成后無(wú)需留院觀察，治療療程完成后可按住院結(jié)算的病種。

第十三條 建立健全病種目錄庫(kù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)國(guó)家和省醫(yī)療保障部門部署和工作實(shí)際，以遵循臨床實(shí)際、保障合理診療需求、推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的原則，采用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)和醫(yī)療保障部門評(píng)估相結(jié)合的方式，適時(shí)調(diào)整本地病種目錄庫(kù)。

第四章 病種分值的確定

第十四條 病種分值是醫(yī)療保障部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門要依據(jù)歷史數(shù)據(jù)，根據(jù)疾病輕重和不同治療方式，通過(guò)測(cè)算，賦予每一個(gè)病種的分值。

第十五條 病種分值原則上采用基準(zhǔn)病種法。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門選用常見、病例多、臨床路徑清晰、診治方式相對(duì)固定、并發(fā)癥與合并癥少、費(fèi)用穩(wěn)定的一個(gè)病種作為基準(zhǔn)病種?；鶞?zhǔn)病種分值設(shè)為1000分。

第十六條 其他病種分值根據(jù)其次均費(fèi)用與基準(zhǔn)病種次均費(fèi)用的比例關(guān)系確定。各病種分值按照以下規(guī)則計(jì)算：

核心病種、綜合病種、基層病種、日間治療病種的分值為各病種次均醫(yī)療費(fèi)用除以基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費(fèi)用乘以1000分。床日病種的分值為各床日病種日均醫(yī)療費(fèi)用除以基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費(fèi)用乘以1000分。

中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、中醫(yī)日間治療病種等分值參照省醫(yī)療保障部門制定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。省醫(yī)療保障部門未制定病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)實(shí)際確定。

第十七條 基層病種實(shí)施同病同治同分值。省醫(yī)療保障部門制定統(tǒng)一的基層病種分值，直接計(jì)入各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和。

第十八條 中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種實(shí)施同病同治同分值。省醫(yī)療保障部門制定統(tǒng)一的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種分值，直接計(jì)入各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和。

第五章 分值的調(diào)節(jié)

第十九條 建立偏差病例分值調(diào)節(jié)機(jī)制。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與按病種分值付費(fèi)結(jié)算費(fèi)用的比值在2倍以上或0.5倍以下的病例，可視為偏差病例并調(diào)節(jié)其分值。具體由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)實(shí)際制定。

第二十條 建立輔助分型調(diào)節(jié)機(jī)制。在病種目錄庫(kù)基礎(chǔ)上，根據(jù)合并癥或并發(fā)癥指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、腫瘤嚴(yán)重程度、年齡特征、監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)等因素，對(duì)病種進(jìn)行細(xì)化分型，建立輔助分型病種。屬于輔助分型病種的病例，可通過(guò)設(shè)立系數(shù)調(diào)節(jié)分值。

病種的輔助分型調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)該輔助分型上年度病例次均醫(yī)療費(fèi)用與該病種上年度病例次均醫(yī)療費(fèi)用的比值確定。已按輔助分型調(diào)節(jié)的病例不再納入偏差病例計(jì)算。具體由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)實(shí)際制定。

第二十一條 對(duì)于省醫(yī)療保障部門明確的以西醫(yī)治療為主增加特色中醫(yī)治療服務(wù)的住院病種，可適當(dāng)提高該病種的分值。

第六章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)

第二十二條 為體現(xiàn)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療水平、醫(yī)療資源消耗的差異，確定各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門綜合考慮有利于推動(dòng)分級(jí)診療，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)，傾斜區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)等因素，按照公開透明的原則合理設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，用于計(jì)算各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和。