第十二條 相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請的，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。修復(fù)途徑如下:

(一)省醫(yī)療保障局建立完善支付資格記分修復(fù)管理信息平臺(tái)，相關(guān)人員通過線上學(xué)習(xí)達(dá)到一定課時(shí)并通過考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)。各級醫(yī)保部門結(jié)合修復(fù)申請情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章、文件、協(xié)議等，定期組織相關(guān)人員線上開展學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考試，根據(jù)考試成績減免1—3分，其中:81—85分減免1分，86—90分減免2分，91—100分減免3分;

(二)相關(guān)人員可通過發(fā)表醫(yī)保正能量文章修復(fù)，在市級報(bào)刊雜志、新媒體發(fā)表的減免1分，在省級報(bào)刊雜志、新媒體發(fā)表的減免2分，在國家級報(bào)刊雜志、新媒體發(fā)表的減免3分，最多不超過6分;

(三)相關(guān)人員在上一年度醫(yī)療保障信用評價(jià)中，被評為B等級的可減免2分，被評為A等級的可減免5分;

(四)相關(guān)人員可通過投訴舉報(bào)修復(fù)，發(fā)現(xiàn)冒名頂替患者1例或獲三級舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的減免3分，獲二級舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的減免4分，獲一級舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的減免5分。

(五)相關(guān)人員在協(xié)助醫(yī)保部門開展醫(yī)?；鹗褂脵z查、核查、宣傳或調(diào)研等活動(dòng)中，受到省級醫(yī)保部門表彰的，減免2分/次;受到市級、縣級醫(yī)保部門表彰的，減免1分/次，最多不超過4分。

第十三條 相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿，由相關(guān)人員提出資格恢復(fù)申請，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請后，10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行評估并將結(jié)果告知相關(guān)人員及其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第十四條 相關(guān)人員提出醫(yī)保支付資格恢復(fù)申請后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)綜合考慮相關(guān)人員的記分修復(fù)情況和所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見進(jìn)行評估，修復(fù)后記分低于9分的，可恢復(fù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，將登記備案狀態(tài)維護(hù)為正常。其中，暫停資格恢復(fù)的，年度內(nèi)記分累計(jì)計(jì)算;終止資格恢復(fù)的，需重新作出承諾和登記備案。

第十五條 未通過評估的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通知相關(guān)人員。

第十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立信息報(bào)送制度，定期向本級醫(yī)療保障行政部門報(bào)送定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。被一次性記10分以上的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)向上級醫(yī)療保障行政部門以及同級紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康或藥品監(jiān)督等部門報(bào)送有關(guān)情況。

第十七條 除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療保障信用評價(jià)指引另行制定外，其他相關(guān)人員的記分情況直接用于其他個(gè)體類醫(yī)療保障信用主體的醫(yī)療保障信用評價(jià)。被終止醫(yī)保支付資格的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)對其依法依規(guī)認(rèn)定為醫(yī)療保障領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對象名單，并按有關(guān)規(guī)定實(shí)時(shí)推送至省社會(huì)信用信息共享交換平臺(tái)和“信用中國(湖南)”網(wǎng)站，為各級各部門在行政管理和公共服務(wù)工作中開展分級分類監(jiān)管、聯(lián)合懲戒提供數(shù)據(jù)支撐。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任、作出的記分、記分修復(fù)或登記備案狀態(tài)動(dòng)態(tài)維護(hù)結(jié)果等存在異議的，應(yīng)在收到有關(guān)通知書后10個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員簽字及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。逾期未申訴的，視為無異議。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員書面申訴后，應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行解釋說明。仍有異議的，交由醫(yī)療保障行政部門處理。

第十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對醫(yī)療保障行政部門的責(zé)任認(rèn)定和失信認(rèn)定等存在異議的，應(yīng)在收到有關(guān)通知書后10個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)療保障行政部門提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員簽字及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。逾期未申訴的，視為無異議。

醫(yī)療保障行政部門收到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員書面申訴后，應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行解釋說明。

第二十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)人員應(yīng)及時(shí)主動(dòng)落實(shí)好自我管理的主體責(zé)任，建立健全智能審核和監(jiān)控事前提醒工作管理制度，借助高科技手段，不斷探索“源頭治理”機(jī)制，努力做到防患于未然，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用;同時(shí)，將醫(yī)療保障信用評價(jià)結(jié)果、相關(guān)人員的記分處理情況與其績效考核、職務(wù)職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤，多措并舉助推健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺(tái)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通，并按規(guī)定完成相關(guān)人員登記備案及動(dòng)態(tài)維護(hù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)。

第二十二條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信管理體系，對發(fā)現(xiàn)不及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保支付資格登記備案、動(dòng)態(tài)維護(hù)，不及時(shí)將行業(yè)主管部門暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書、定期考核不合格、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)情況告知醫(yī)療保障部門的，要采取追回違規(guī)費(fèi)用、扣減考核分?jǐn)?shù)等懲處措施。

第二十三條 本實(shí)施細(xì)則自2025年3月1日起試行，有效期2年。

附件:

1.湖南省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定通知書

2.湖南省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違約使用醫(yī)療保障基金責(zé)任認(rèn)定細(xì)則

3.湖南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格處理情況告知書