醫(yī)改專家、北大教授李玲認為，因為中國的門診規(guī)模比較大，不用按西方慣常的1/3，只要政府能給醫(yī)院提供20 %的費用，醫(yī)院便能達到公益的目的。但因為市場中的逐利本能，如果沒有足夠的限制和監(jiān)督，即使政府提供了足夠的撥款，公立醫(yī)院照樣還會追求利潤最大化。目前中國每年財政撥款僅占公立醫(yī)院總收入的7%~8%，其余90%必須靠醫(yī)療服務(wù)收費和賣藥收益。在這種情況下，醫(yī)院必然將經(jīng)濟效益放在十分重要的位置上，而根據(jù)新醫(yī)改的補貼原則，公立醫(yī)院應(yīng)該不會得到太多的補貼。

　　即使上述問題都能得到解決，新醫(yī)改還是會面臨很多難題。再完美的方案如果不能完全實施或在實施中走樣，那么完美只能停留在紙上。醫(yī)改的一些問題已經(jīng)完全超出醫(yī)改的范圍，比如政府投資的8500億是否能完全到位，部門利益化也會在很大程度上阻礙新醫(yī)改的推動。

　　公立醫(yī)院改革困難重重

　　在《實施方案》的“五大”改革任務(wù)中，雖然公立醫(yī)院改革試點列在最后，但卻是新醫(yī)改最關(guān)鍵、也是最艱難的部分，是醫(yī)改的“重頭戲”。“兩會”期間，衛(wèi)生部部長陳竺就向外界表示，目前看病就醫(yī)的供需矛盾主要集中在大醫(yī)院，盡管改革路徑上不十分清楚，只是推行試點，但是改革的大方向是明確的，就是10個字——堅持公益性，調(diào)動積極性。這次的新醫(yī)改方案只是明確了試點的原則，并不由中央指定試點，雖然一些關(guān)鍵性改革原則，《意見》和《實施方案》給出了明晰的方向，但由于傳統(tǒng)體制、政府權(quán)力、財政實力的約束，公立醫(yī)院改革的具體方向并不明確。業(yè)內(nèi)人士認為，各地方自己試點的結(jié)果很可能造成公立醫(yī)院改革“百花齊放”。

　　公立醫(yī)院改革涉及政府和公立醫(yī)院的關(guān)系問題，現(xiàn)在中國的醫(yī)院和衛(wèi)生監(jiān)管部門存在財產(chǎn)、人事等等各種各樣的牽連關(guān)系，公立醫(yī)院要改革，恐怕先要改革管理公立醫(yī)院的政府部門。

　　公立醫(yī)院改革更涉及公立醫(yī)院內(nèi)部的治理結(jié)構(gòu)問題。和國有企業(yè)改革相比，事業(yè)單位改革更復(fù)雜、難度更大，公立醫(yī)院又是比較特殊的事業(yè)單位。有人提出明確醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，這在國有企業(yè)改革中都還是個問題。國企在經(jīng)過十幾年轟轟烈烈的改革后，最終還是留了個尾巴，公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)問題恐怕要比國企更難解決，各種關(guān)系的牽扯更加復(fù)雜。

　　據(jù)統(tǒng)計，目前在中國96%的醫(yī)院是公立醫(yī)院。根據(jù)這次的新醫(yī)改方案，其中很大一部分公立醫(yī)院會轉(zhuǎn)為民營醫(yī)院，這也將是未來3年公立醫(yī)院改革的重點內(nèi)容之一。除了一些大規(guī)模的三甲醫(yī)院，大部分醫(yī)院恐怕早已為這個憂心忡忡，恐怕已經(jīng)有公立醫(yī)院開始找關(guān)系通門路，上上下下打點?？梢韵胍姡谖磥淼?年內(nèi)，確立哪些公立醫(yī)院轉(zhuǎn)民營將是一場多么浩大而艱難的任務(wù)，而其中，也許不可避免地會出現(xiàn)貪污腐敗、利益博弈等諸多問題。

　　穩(wěn)定也是一個問題，在新的醫(yī)改方案正式出臺之前，早已聽到風聲的一些小公立醫(yī)院的醫(yī)生已經(jīng)開始人心惶惶。雖然新的醫(yī)改方案一再強調(diào)對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院一視同仁，職工享受同樣的福利待遇，但究竟能否落實，終究是個未知數(shù)。失去早已過時的事業(yè)單位的所謂國家干部身份，對一些有心理優(yōu)勢和職業(yè)優(yōu)越感的公立醫(yī)院醫(yī)生來說，所在醫(yī)院轉(zhuǎn)為民營，可能會產(chǎn)生巨大的心理沖擊。

　　取消15%的藥價加成，還可能會造成一些公立醫(yī)院一定時間內(nèi)現(xiàn)金流出現(xiàn)問題。

　　公立醫(yī)院的管理體制、運行機制和監(jiān)督機制，政府的補償機制，多元化的辦醫(yī)格局和公立醫(yī)院的規(guī)模、布局等等都需要在摸索中前行。

　　民營資本的介入

　　解決看病貴和公立醫(yī)院存在的諸多問題，最好的辦法是引入市場競爭。記者了解到，北京郊區(qū)出現(xiàn)的自助透析室，自助透析的成本是大醫(yī)院的1/3。民營醫(yī)院的大量存在，使患者能夠?qū)崿F(xiàn)用腳投票，必然形成對公立醫(yī)院和醫(yī)生的無形壓力。

　　目前，中國絕大部分醫(yī)療機構(gòu)均為國家所有，多元化投資、多渠道辦醫(yī)的格局尚未形成。盡管國家明確鼓勵民營資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，但由于目前國家對民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的配套政策和措施還不健全，民營醫(yī)療機構(gòu)難以享有公平的待遇，在很大程度上限制了民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。

　　民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展面臨很多困難。看起來，各級政府似乎都大力支持民營醫(yī)院發(fā)展，但民營醫(yī)院在土地使用、稅收、準入、人事、社保等方面的很多政策都不夠明確，使民營醫(yī)院很多關(guān)系無法理順，在某些地方甚至存在人為設(shè)置障礙，這使得目前中國的民營資本進入醫(yī)療市場仍然比較困難。

　　民營醫(yī)療機構(gòu)的社會認同度也比較低。這不僅因為民營醫(yī)療機構(gòu)大部分建立時間比較短，還因為中國的民營醫(yī)院整體規(guī)模較小，醫(yī)生水平參差不齊，醫(yī)院內(nèi)部缺乏剛性的職業(yè)規(guī)范。部分民營醫(yī)療機構(gòu)還存在虛假廣告、誘導(dǎo)需求等違規(guī)經(jīng)營現(xiàn)象。很多醫(yī)護人員也并不認同民營醫(yī)療機構(gòu)，民營醫(yī)院社會和學術(shù)地位比公立醫(yī)院低很多，現(xiàn)實也確實如此，因此民營醫(yī)療機構(gòu)引進人才和留住人才比較難，整體醫(yī)療水平往往會比公立醫(yī)院低。

　　即使現(xiàn)在公立醫(yī)院數(shù)量如此之多，因為彼此之間缺乏競爭，依然容易形成聯(lián)盟，如果大批公立醫(yī)院轉(zhuǎn)民營，僅存的少數(shù)公立醫(yī)院之前就更容易形成聯(lián)盟以至壟斷。如果民營醫(yī)院沒有同時發(fā)展壯大并且有良好的聲譽和信任度，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量將永遠上不去，價格也永遠下不來。

　　競爭的前提是，放開有形或無形的管制，使民間力量真正有平等的機會經(jīng)營醫(yī)療服務(wù)，給予民營醫(yī)療機構(gòu)公平的正?？臻g，并且讓民營醫(yī)院和公立醫(yī)院有能力對抗。相比意見征求稿，《實施方案》增添了對民營醫(yī)院的相關(guān)政策“承諾”，即在醫(yī)保定點、科研立項、職稱評定和繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享受同等待遇，對其在服務(wù)準入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。

　　但是，近年來，隨著利益集團的博弈加劇，民營企業(yè)的生存空間明顯縮小，民營企業(yè)的生存環(huán)境比上世紀90年代已經(jīng)差了很多。在這樣的大背景下，中國的民營醫(yī)院能否真正得到和公立醫(yī)院一樣的待遇，壯大到能和公立醫(yī)院競爭，還是個未知數(shù)