新醫(yī)改的“萬字意見書”確定了今后醫(yī)改的方向，醫(yī)療將突破市場性的藩籬，重新回歸到公益性。新醫(yī)改的方案讓原本翹首以待的普通民眾更加熱血沸騰，心中萌發(fā)了無限美好的遐想。仿佛醫(yī)改離我們很近，猶在面前。然而，中國醫(yī)藥體系的詬病由來已久，冰凍三尺非一日之寒，若要融冰也不是一朝一夕的事。醫(yī)改距離我們到底有多遠呢？或許并不近。

 醫(yī)療從市場到公益 醫(yī)改面臨艱難轉身

    從2006年開始，歷經(jīng)3年的激烈討論和不斷修改，在社會各界翹首期盼下，新醫(yī)改方案終于出臺了。4月6日，中共中央、國務院發(fā)布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的意見》，緊接著，4月7日又印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生改革近期重點實施方案( 2009~2011年)》。意見和實施方案接連出臺，可見這次醫(yī)改推出準備之充分，也折射出中國政府推行新醫(yī)改的堅定決心。

　　據(jù)悉，國務院已成立了以副總理李克強為組長，16個部門參加的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組，統(tǒng)籌組織和協(xié)調改革工作，有關部門正在抓緊研究制定相關配套文件和操作性文件，并將于近期陸續(xù)出臺。

　　醫(yī)療制度改革最難的是協(xié)調好主管部門、醫(yī)院、醫(yī)生、患者這四方的利益，新醫(yī)改方案是否能否改善這些錯綜復雜的博弈關系？廣為詬病的看病難、看病貴問題，是否能得到解決？不管答案如何，可以確定的是，對醫(yī)改來說，這是一次艱難的轉身。

　　從市場到公益

　　與2008年10月14日的征求意見稿相比，這份1.3萬余字的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，采納了很多人們對醫(yī)改所提出的建議，一些反對呼聲較高的內容則被取消。從新醫(yī)改方案和征求意見稿的對比可以看出，原本各個利益相關部門和團體的意見分歧，已經(jīng)獲得了一定程度的統(tǒng)一。

　　新方案重新明確了政府在醫(yī)療體系中的主導地位，對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標分為兩步：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，切實緩解“看病難、看病貴”問題；到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，基本適應人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

　　新方案中最大的亮點是明確“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”是一種公共產(chǎn)品，這表明醫(yī)療改革擯棄了原來過度市場化的做法，向公益性回歸。老百姓終于盼到了曙光。

　　方案中的一些內容被認為具有長遠的戰(zhàn)略性意義。新醫(yī)改方案有很多新意，比如走向全民醫(yī)保、公共財政補需方、鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務領域、推進公立醫(yī)院的法人化改革、注冊醫(yī)師合理流動、對民辦、公辦高校學生一視同仁等等。所有這些，都是新公共管理理念在醫(yī)療衛(wèi)生領域中的具體體現(xiàn)。

　　在未來3年(2009年~2011年)，各級政府將總計投入8500億元用于醫(yī)改，財政部副部長王軍表示，增加的8500億元醫(yī)改投入，中央和地方投入比例為4∶6，主要用于支持五項重點改革，其中2/3用于需方，1/3用于供方。投入供方的錢，其著力點也主要是用于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生和專業(yè)公共衛(wèi)生機構、人員的服務能力與水平，使供方能夠更好地向需方提供服務。這筆投入會向中西部傾斜，以促進基本公共衛(wèi)生服務的逐步均等化。

　　可以說，千呼萬喚始出來的新醫(yī)改方案，甫一亮相，便讓人有無限遐想。

　　想象中的餡餅

　　新的醫(yī)改方案雖然讓人驚艷，但也并不像一些人鼓吹的那樣近乎完美，一些概念被混淆了，對醫(yī)改抱有很大期望的普通民眾，可能最終會覺得所有最初以為會有的好處不過是想象中的餡餅。且不說未來3年內，在城鎮(zhèn)工作的人群會達到4億，城鎮(zhèn)居民人口會達到7億，要實現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系90%的覆蓋率，并非易事。

　　現(xiàn)行醫(yī)改的大方向保障的是基本醫(yī)療服務，新醫(yī)改更主要的是提高醫(yī)改的覆蓋率，強調人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，這對于原來沒有醫(yī)保的人來說是莫大的福音，但對于原來已有醫(yī)保的人來說，醫(yī)改前后的改變可能感覺并不明顯。看病住院的花銷恐怕依然很高，醫(yī)保能報銷的比例也沒有大的差別。而現(xiàn)在醫(yī)保實際報銷的比例是很低的，進口藥物、材料費等很多費用是不在報銷之列的，并且有報銷上限。中國目前實行四種形式的醫(yī)療社會保障，即“公費醫(yī)療”(主要適用于公務員和部分國有事業(yè)單位)、“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”、“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，后三種永遠不可能達到公費醫(yī)療的福利程度。

　　雖然政府會在3年內投入8500億，但這些錢平均到每個人頭上，數(shù)額并不太多，而實際上，這筆錢很大一部分還會用于改善基本公共醫(yī)療服務，具體到一個城鎮(zhèn)居民，感覺也不會太明顯。公立醫(yī)院取消藥品加成形成的虧空，也需要一大筆錢來填補。

　　此次《方案》明確，“逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道”，而且在逐步取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入還要“通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決”。也就是說，公立醫(yī)院取消藥品加成后，很可能會提高醫(yī)療服務價格和護理價格，如此一增一減，醫(yī)改方案沒有也不可能承諾醫(yī)療服務的費用會有大幅下降，即使藥價下調了，但患者看病費用總額也許不降反升很大。

　　更糟糕的結果可能是，因為醫(yī)生與患者之間的信息不對稱，政府監(jiān)督效率不高，社會監(jiān)督基本沒有等諸多原因，有很多方法可以規(guī)避基本藥物制度的管制，基本藥物制度的作用可能有限。也就是說，雖然新的醫(yī)改方案明確要求降低藥價，但實際操作中，藥價很可能并不會降低?；颊邔⒖赡苊媾R比現(xiàn)在更加嚴重的看病貴問題。不能指望依靠懸壺濟世的醫(yī)者良心解決問題，重要的還是制度建設。