近日，云南省人民政府辦公廳印發(fā)了《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（云政辦規(guī)〔2024〕2號，以下簡稱《實施辦法》），現就有關政策解讀如下。

一、職工醫(yī)保門診共濟保障改革的重要意義

2021年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡稱《指導意見》），全國門診共濟保障改革正式啟動。

建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障機制是在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，通過調整個人賬戶計入辦法，增強統(tǒng)籌基金的共濟保障能力，形成新的保障機制。普通門診費用由過去的靠個人賬戶積累保障轉為由統(tǒng)籌基金互助共濟保障，切實幫助身患疾病有治療需要的人群，減負效果更明顯，更好地體現醫(yī)療保險共濟互助、風險分擔的作用屬性，也就是“人人為我、我為人人”。

二、我省對門診共濟保障改革的安排部署

2021年12月，根據國家《指導意見》，云南省人民政府辦公廳印發(fā)《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號，以下簡稱《暫行辦法》），按照“分步實施、逐步到位”的原則，2022年4月1日我省啟動職工醫(yī)保門診共濟保障改革，建立普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，將職工普通門診醫(yī)療費納入醫(yī)保報銷范圍，調整在職職工個人賬戶計入標準，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。至2023年1月1日，全省各統(tǒng)籌地區(qū)全部啟動此項改革。

為貫徹落實《指導意見》中“退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統(tǒng)籌地區(qū)根據本意見實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右”的改革要求，全面完成職工醫(yī)保門診共濟保障改革目標任務，對《暫行辦法》進行修訂，制定了《實施辦法》，改進退休人員個人賬戶計入辦法，進一步提高普通門診待遇水平，完善門診待遇保障措施。

三、《實施辦法》主要內容

《實施辦法》共6章23條，明確全省統(tǒng)一于2024年11月1日起施行，核心內容為“調個賬、提待遇、擴共濟、優(yōu)服務”4個方面。

（一）關于“調個賬”。就是在職職工和退休人員的個人賬戶計入標準都要調整。在職職工個人賬戶每月計入標準為本人月繳納基本醫(yī)療保險費基數的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按照定額劃入，同時考慮70歲及以上人員醫(yī)療支出較高的實際，確定全省統(tǒng)一的退休人員個人賬戶劃入標準為：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。

（二）關于“提待遇”。

一是降低起付標準。一、二、三級定點醫(yī)療機構起付標準分別由30元、60元、90元降為20元、40元、60元。

二是提高退休人員支付比例。一、二、三級定點醫(yī)療機構在職職工報銷比例分別為60%、55%、50%，退休人員報銷比例由原來比在職職工高5個百分點調整為高10個百分點，最高可報銷70%。

三是全省普通門診自然年度支付限額統(tǒng)一為6000元，超過支付限額的政策范圍內醫(yī)療費用，按照職工醫(yī)保住院待遇報銷。

（三）關于“擴共濟”。個人賬戶共濟使用范圍進一步擴大到近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。

個人賬戶一是可支付參保人員本人及其近親屬在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；

二是支付參保人員本人及其近親屬在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；

三是支付參保人員近親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

（四）關于“優(yōu)服務”。

一是根據臨床診療需求增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常見病、多發(fā)病的醫(yī)保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購藥品備藥品種和數量。

二是將符合條件的定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理。門診統(tǒng)籌定點零售藥店自主制定藥品銷售價格，醫(yī)保支付標準按照不高于省藥品集中采購平臺藥品掛網價格的實際銷售價格執(zhí)行。

三是推進電子處方流轉。醫(yī)療機構不能提供的醫(yī)保目錄內藥品，在確保醫(yī)療安全的前提下，參保人員可憑省內定點醫(yī)療機構（定點“互聯網”醫(yī)療機構）電子處方在門診統(tǒng)籌定點零售藥店購藥，發(fā)生的費用可由統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付，執(zhí)行與開具處方定點醫(yī)療機構相同的醫(yī)保待遇政策。如，從三級醫(yī)療機構開出的處方，執(zhí)行三級醫(yī)療機構報銷政策，從一級醫(yī)療機構開出的處方，執(zhí)行一級醫(yī)療機構報銷政策。