醫(yī)改不能從以藥養(yǎng)醫(yī)變以費(fèi)養(yǎng)醫(yī)

　　5月25日零時(shí)起，浙江義烏實(shí)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，藥品零差率銷(xiāo)售。該類(lèi)醫(yī)院的普通掛號(hào)費(fèi)從原先3～4元，漲到10元。衛(wèi)生局回應(yīng)稱(chēng)，此次調(diào)整包括掛號(hào)費(fèi)在內(nèi)的服務(wù)費(fèi)上調(diào)，但降低藥價(jià)，患者實(shí)際負(fù)擔(dān)減輕了。(《錢(qián)江晚報(bào)》5月29日)

　　從報(bào)道的情況來(lái)看，浙江義烏的如此公立醫(yī)院改革——“一減二調(diào)一補(bǔ)”，簡(jiǎn)而言之，就是對(duì)于藥品零差率銷(xiāo)售造成的醫(yī)院收入減少，由提高部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和政府投入來(lái)補(bǔ)足。所謂“醫(yī)院降低內(nèi)部管理成本”，不過(guò)是一句“正確的廢話”?？傊?，醫(yī)院的利益得到充分的保障，從以藥養(yǎng)醫(yī)的羊頭換成了“以費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”的狗肉。

　　類(lèi)似的醫(yī)改試點(diǎn)其實(shí)有不少。早在2009年，廣東的公立醫(yī)院就表示要逐步試點(diǎn)收取醫(yī)師服務(wù)費(fèi)，力爭(zhēng)在3到5年內(nèi)在全省所有公立醫(yī)院逐步取消醫(yī)院銷(xiāo)售藥品收取15%以下的加成率。自打新醫(yī)改明確了取消藥品加成的政策取向后，不少地方都在探索“以費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”，在各種醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)上大做文章。

　　“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的本質(zhì)，是公立醫(yī)院的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制。換言之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了謀取利益最大化，建立起的一種自我運(yùn)作、自我獲益的利益補(bǔ)償機(jī)制。打個(gè)比方，醫(yī)院每賣(mài)500元錢(qián)的藥品，就能從中獲利近80元——這便是所謂的銷(xiāo)售加成。而醫(yī)師的“提成”則是附著在這種利益補(bǔ)償機(jī)制中的一種“二級(jí)提成”。如果說(shuō)醫(yī)院靠以藥養(yǎng)醫(yī)來(lái)獲得維持醫(yī)院運(yùn)行的費(fèi)用，還具有某種合理性的話，醫(yī)師獲得的“二級(jí)提成”于情于理于法都無(wú)依據(jù)。與那讓社會(huì)詬病的紅包一樣，都屬于潛規(guī)則之下的灰色收入。

　　某種意義上說(shuō)，以藥養(yǎng)醫(yī)為醫(yī)院和醫(yī)生帶來(lái)了“超額”的利益和各種灰色收入，這種凌駕于市場(chǎng)規(guī)律之上的逐利行為理應(yīng)得到取締——而且取締后絕不至于影響到醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)。而將以藥養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變成“以費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”，相當(dāng)于是將不公平不合理的灰色收入合理化，將醫(yī)院的既得利益通過(guò)收費(fèi)的方式繼續(xù)轉(zhuǎn)嫁在患者身上，如此一來(lái)，患者在新醫(yī)改中能得到的實(shí)惠就非常有限。

　　醫(yī)改的最終目的是降低社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，確保公立醫(yī)院的公共性和公益性。這注定了醫(yī)改本身是一種破除既得利益的改革，如果醫(yī)改政策的設(shè)計(jì)不能堅(jiān)定不移的剝離醫(yī)療行業(yè)暴利，其結(jié)果注定是要失敗的——到頭來(lái)，搞不好以藥養(yǎng)醫(yī)的弊病沒(méi)有得到實(shí)質(zhì)性的療治，又滋生出以費(fèi)養(yǎng)醫(yī)的各種漏洞，醫(yī)改還是得推倒重來(lái)，改革失敗的成本總是由患者和社會(huì)來(lái)承擔(dān)。

　　新聞鏈接：義烏醫(yī)院“掛號(hào)費(fèi)上漲”何以引爭(zhēng)議？

　　5月25日零時(shí)起，浙江義烏實(shí)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，藥品零差率銷(xiāo)售。該類(lèi)醫(yī)院的普通掛號(hào)費(fèi)從原先3～4元，漲到10元。衛(wèi)生局回應(yīng)稱(chēng)，此次調(diào)整包括掛號(hào)費(fèi)在內(nèi)的服務(wù)費(fèi)上調(diào)，但降低藥價(jià)，患者實(shí)際負(fù)擔(dān)減輕了。(《錢(qián)江晚報(bào)》5月29日)

　　雖然掛號(hào)費(fèi)漲了7元，相比原先的3～4元，漲幅幾乎翻了兩番，不過(guò)，既然按照現(xiàn)在的調(diào)價(jià)方案，提高的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，只占藥價(jià)降低部分的90%，而且調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目全部納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇內(nèi)，言下之意，掛號(hào)費(fèi)與藥價(jià)的一漲一跌之間，醫(yī)院方面其實(shí)少收了錢(qián)，而患者反而降低了就醫(yī)成本。按說(shuō)，得了便宜的患者，實(shí)在沒(méi)有賣(mài)乖之理。

　　不僅如此，義烏公立醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)的上漲，也完全符合公立醫(yī)院改革“一減二調(diào)一補(bǔ)”的要求，減少藥品費(fèi)用、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保相關(guān)政策。取消以藥補(bǔ)醫(yī)和藥品加成，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值假如再不讓兌現(xiàn)，公立醫(yī)療豈不要面臨“無(wú)米之炊”？

　　從這個(gè)角度來(lái)看，厘清醫(yī)藥之間的利益糾葛，讓醫(yī)療的歸醫(yī)療，藥品的歸藥品，當(dāng)然是醫(yī)藥價(jià)改的題中應(yīng)有之意。某種程度上，藥費(fèi)回歸了，提高診費(fèi)以體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的價(jià)值，似乎也萬(wàn)事俱備、名正言順。不過(guò)，當(dāng)“掛號(hào)費(fèi)漲”與“藥價(jià)降”被如此簡(jiǎn)單的捆綁，引發(fā)公眾的質(zhì)疑，也就并不意外了。

　　盡管現(xiàn)在的調(diào)價(jià)方案，患者負(fù)擔(dān)較以前會(huì)略有下降的結(jié)論，是對(duì)2.6萬(wàn)名住院病人費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比分析后得出的。但對(duì)于具體的患者而言，至少在沒(méi)有體驗(yàn)到負(fù)擔(dān)下降之前，首先感受到的將是掛號(hào)費(fèi)的上漲，由此而產(chǎn)生“醫(yī)療費(fèi)上去了，藥價(jià)下不來(lái)”的擔(dān)憂(yōu)，也未必就是杞人憂(yōu)天。畢竟，對(duì)于藥價(jià)下降，公眾其實(shí)早已領(lǐng)教過(guò)，無(wú)論是藥品“降價(jià)死”，抑或是降價(jià)藥不再受醫(yī)生青睞，藥品降價(jià)是不是真的能降低患者的負(fù)擔(dān)，顯然并不能基于既往的處方來(lái)評(píng)估測(cè)算，而必須以降價(jià)后的真實(shí)負(fù)擔(dān)究竟是升是降說(shuō)了算。

　　從這個(gè)意義上說(shuō)，醫(yī)藥分開(kāi)當(dāng)然沒(méi)錯(cuò)，藥品與醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的回歸，也是大勢(shì)所趨，但醫(yī)療掛號(hào)費(fèi)究竟該如何漲，卻大有講究。事實(shí)上，只有當(dāng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制被真正的革除，醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)才算是具備了前提，否則的話，那邊廂“以藥養(yǎng)醫(yī)”尚藕斷絲連，這邊廂掛號(hào)費(fèi)卻已翻倍，則難免有“重復(fù)”養(yǎng)醫(yī)之嫌。

　　既然如此，真要對(duì)藥品降價(jià)之后患者負(fù)擔(dān)下降有信心，其實(shí)不妨先取締“以藥養(yǎng)醫(yī)”，讓公眾真切感受到藥價(jià)的回歸之后，再談醫(yī)療掛號(hào)費(fèi)的調(diào)整，想必會(huì)更容易被接受。否則的話，假如掛號(hào)費(fèi)的上漲不過(guò)是為了填補(bǔ)藥品降價(jià)的所謂損失，如此“失之東隅，收之桑榆”的心態(tài)，其實(shí)背離了醫(yī)藥分家的初衷，自然也難以獲得公眾患者的認(rèn)同與支持。