美國(guó)早在18世紀(jì)就提出了醫(yī)藥分業(yè)概念，分別制定《醫(yī)師法》和《藥師法》或《藥房法》，規(guī)定醫(yī)師有診斷和處方權(quán)，但無(wú)配制或調(diào)配處方權(quán)；藥師有調(diào)配處方權(quán)，但無(wú)診斷和處方權(quán)。此外，還明確規(guī)范了醫(yī)師和藥師的職責(zé)，并規(guī)定凡設(shè)立藥房必須配備經(jīng)過(guò)系統(tǒng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，持有經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)審核認(rèn)定注冊(cè)和有執(zhí)照的藥師，否則，不準(zhǔn)設(shè)立藥房和配發(fā)藥品。

　　醫(yī)藥分業(yè)的最大制約因素和應(yīng)該采取的對(duì)策

　　本文被限定為討論如何主動(dòng)推行“醫(yī)藥分業(yè)”。就我本人的看法而言，“醫(yī)藥分業(yè)”只是改革的結(jié)果或者說(shuō)目標(biāo)，而無(wú)法作為改革措施。其他方面的改革（醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)人，放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、大部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括衛(wèi)生院和社區(qū)中心民營(yíng)化、最終形成民營(yíng)占主體競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局）到位了，醫(yī)藥分業(yè)會(huì)作為自然結(jié)果出現(xiàn)，無(wú)需主動(dòng)推行；其他方面改革不到位，醫(yī)藥分業(yè)是推行不動(dòng)的，硬推也只能是造假。正如“補(bǔ)償機(jī)制改革不到位，基本藥物零差價(jià)制度實(shí)行不了，補(bǔ)償機(jī)制改革到位了，根本就不需要推行基本藥物零差價(jià)制度”一樣。

　　政府若欲主動(dòng)推行醫(yī)藥分業(yè)政策，目前面臨以下根本性的制約因素：

　　首先，以藥養(yǎng)醫(yī)體制使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法離開(kāi)賣(mài)藥收益。必須承認(rèn)的事實(shí)是：所謂以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賣(mài)藥收益主要還不是政策允許的那15%的合法加價(jià)收入(僅僅這15%的毛利根本談不上“以藥養(yǎng)醫(yī)”，即便是街頭菜販，毛利率也超過(guò)50%)，而是藥品供應(yīng)商對(duì)醫(yī)院的隱形返利和支付給醫(yī)生的回扣，這部分收益才是以藥養(yǎng)醫(yī)的主體部分，這部分收益能夠占到醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷(xiāo)售額的30%以上。盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生得到的這部分收入不合法，但是我們無(wú)法回避的事實(shí)?；舅幬锪悴顑r(jià)制度并沒(méi)有改變這一現(xiàn)象。按照北京市衛(wèi)生局現(xiàn)行政策，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)行藥品零差率及“收支兩條線”制度，2012年前，由政府支付的社區(qū)醫(yī)生公開(kāi)年收入多在5萬(wàn)元左右，2012年提高到7萬(wàn)元左右。而據(jù)我們2008年的訪談，朝陽(yáng)、海淀和豐臺(tái)三地一些城中村的黑診所醫(yī)生年收入也在15萬(wàn)元左右，很難想象社區(qū)中心的醫(yī)生年收入只有5-6萬(wàn)元能夠安心社區(qū)醫(yī)療工作。2-3月份，我們?cè)L談了五家北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，至少有三個(gè)中心主任坦承即便是零差價(jià)藥品，返利和回扣收入也能達(dá)到藥品價(jià)格的10-20%。

　　因此，僅僅是取消合法的藥品加成（15%）、實(shí)施零差價(jià)，并不能消除以藥養(yǎng)醫(yī)體制。而依靠增加政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入也無(wú)法消除以藥補(bǔ)醫(yī)體制。況且顯而易見(jiàn)的現(xiàn)實(shí)是財(cái)政沒(méi)有能力也不應(yīng)該補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部買(mǎi)藥收益，即15%合法加價(jià)加上隱性返利部分。目前，即便是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品零差價(jià)補(bǔ)貼，相當(dāng)一部分地區(qū)政府也沒(méi)有給予足額支付，甚至根本就沒(méi)有支付。河南、安徽、廣東一些衛(wèi)生院院長(zhǎng)和社區(qū)中心主任向我們反映了這些情況。因此，試圖通過(guò)讓地方政府增加財(cái)政補(bǔ)貼的辦法來(lái)消除以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象基本是行不通的。