--醫(yī)保機構與醫(yī)療機構議價能力亟待增強

　　強化醫(yī)保對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，是控制醫(yī)療費用的過快增長、減少醫(yī)患糾紛、解決看病貴看病難的兩大手段之一(另一個是衛(wèi)生部門對醫(yī)療服務的監(jiān)管)。在世界各國，遏制過度醫(yī)療的職責在于醫(yī)保機構，那么醫(yī)保機構有無能力監(jiān)督醫(yī)院的診療行為?

　　“目前沒有這樣的能力。”濟南市社會保險事業(yè)局定點醫(yī)療機構管理處副處長李曉坦承。他分析，濟南市醫(yī)保費用僅占到山東省立醫(yī)院業(yè)務收入的不到10%，醫(yī)院根本不在乎這個錢。對醫(yī)院來說，最愿意接收自費病人、公費醫(yī)療病人以及省直醫(yī)保病人(指金融、電力、郵電、煤炭等11大國家壟斷性行業(yè)的醫(yī)保病人，職工平均年齡低，就醫(yī)率低，資金支撐能力強)，而不愿接收利潤低、掙不到錢的濟南市醫(yī)保病人。

　　李曉說:“醫(yī)保機構目前最大的難題是在大醫(yī)院面前沒有議價能力。”醫(yī)保病人被拒收，醫(yī)保機構也很少有制約醫(yī)院的手段。濟南社保局為制約醫(yī)院，在總額預付制度中設定了10%的質量保證金，如果拒收醫(yī)保病人，質量保證金將被扣罰。

　　“這對大醫(yī)院來說也只是螳臂擋車。大醫(yī)院利潤率一般在30%-40%，即使被扣10%的質保金，也不影響其贏利；而且拒收了醫(yī)保病人，把床位給自費或公費病人，單位床位產生的利潤更大。”李曉說。

　　據(jù)了解，醫(yī)保機構在醫(yī)院面前缺乏“話語權”，一個主要原因是醫(yī)保資金的增長跟不上醫(yī)療費用的增長。全社會醫(yī)療費用從2007年到2010年每年增長25%，三年翻了一番，而醫(yī)保資金則增長緩慢，只有覆蓋人群增加、社會工資水平增加，醫(yī)保資金規(guī)模才會增加，每年增長幅度有限。資金支出的壓力越來越大，很多地方面臨當期收不抵支，“一年收20億元，就只能支付20億元，總額預付也是逼出來的辦法。”李曉說。

　　山東大學公共衛(wèi)生學院教授尹愛田認為，公立醫(yī)院一家獨大，民營醫(yī)院發(fā)育不好，醫(yī)療市場沒有形成充分的市場競爭，也使得醫(yī)保機構在醫(yī)院面前沒有“可選擇性”，原本應處于強勢的付費方反成弱勢，導致公立醫(yī)院“店大欺客”，拒收醫(yī)保病人。

　　而醫(yī)保機構的軟弱，也使得醫(yī)院與患者發(fā)生糾紛時，缺乏對醫(yī)院有效的制衡機制，患者處于劣勢地位，有的被迫借助“醫(yī)鬧”解決問題，致使醫(yī)患糾紛近年來愈來愈走向非理性。