但是，加大政府的投入責(zé)任，讓醫(yī)療服務(wù)回歸公益性，是不是就能讓上述醫(yī)改方程式有解呢？答案是：不一定。因?yàn)樵谶@個(gè)醫(yī)改方程式中，還有許多不確定性因素。從醫(yī)改方程式來看，存在兩個(gè)方面的不確定性：

    一是老百姓對醫(yī)療服務(wù)的需求是不斷變化的，老百姓對醫(yī)療服務(wù)的衡量標(biāo)準(zhǔn)也是隨之變化的，滿意與不滿意是不斷轉(zhuǎn)化的。英國在上個(gè)世紀(jì)40年代末建立了三級(jí)公費(fèi)醫(yī)療體系，解決了老百姓看病貴和看病難的問題，完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，24小時(shí)服務(wù)的全科醫(yī)生，曾經(jīng)讓英國人倍感自豪。有了全科醫(yī)生全天候的服務(wù)，看病方便了，醫(yī)療服務(wù)的可獲得性和可及性有了保障。但時(shí)間一長，老百姓覺得全科醫(yī)生“什么病都治，什么病也治不好”，而真要轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院和專科醫(yī)院，卻需要漫長的等待。即使好不容易輪到機(jī)會(huì)，頻發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)院也讓老百姓面臨著遭受傷害甚至喪命的風(fēng)險(xiǎn)。老百姓的抱怨、責(zé)難和不滿也就由此而來。我國這次醫(yī)改方案出臺(tái)所要解決的問題，也就是英國60年以前已經(jīng)解決好的問題，通過五項(xiàng)改革，使老百姓看病難和看病貴的問題大大緩解，使醫(yī)療服務(wù)的可獲得性和可及性有可靠的制度保障。醫(yī)療服務(wù)的公益性得到了體現(xiàn)，公共性、公平性和平等性增強(qiáng)了，但接下來的問題是，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量能否保證？能否做到安全、有效？如果看病難、看病貴的問題基本解決了，而醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量得不到保證，老百姓依然會(huì)不滿意。英國運(yùn)行了60年的NHS體系，至今也沒有解決好醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量問題。美國充分發(fā)揮了市場機(jī)制的作用，但醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也沒有解決好，更不要說還有許多美國人看不起病。

    由此看來，在醫(yī)療服務(wù)的可獲得性、可及性、公平性解決之后，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量問題將成為老百姓滿意與否的關(guān)鍵。如何使醫(yī)療服務(wù)安全、有效，也就成為世界各國都在攻關(guān)的難題。

    二是政府財(cái)政可持續(xù)投入的能力并非固定不變，而是不確定的。政府在醫(yī)療服務(wù)方面的投入通常是剛性的，只能增加，難以減少。在西方國家，醫(yī)療衛(wèi)生支出的多寡不只是一個(gè)財(cái)政問題，常常會(huì)演變?yōu)橐粋€(gè)政治問題，甚至引發(fā)政治地震。在選舉政治框架下，許諾改善醫(yī)療服務(wù)往往成為各黨派、政治家拉選票的重要手段。隨著時(shí)間的推移，醫(yī)療衛(wèi)生支出就會(huì)不斷加碼，逐漸地成為政府頭痛的沉重負(fù)擔(dān)。財(cái)政在醫(yī)療服務(wù)方面可持續(xù)的投入能力是要稅收來保證的，一方面，投入增加，另一方面，稅負(fù)也會(huì)隨之加重。從老百姓個(gè)人的角度來看，既希望獲得更多、更好的醫(yī)療服務(wù)，又希望稅負(fù)不加重。這顯然是不現(xiàn)實(shí)的。在政府提供的醫(yī)療服務(wù)水平和稅負(fù)水平之間找到一個(gè)共同的“滿意點(diǎn)”是很難的。無論多么完善的公共選擇機(jī)制，也無法使老百姓在兩者之間都滿意。在稅收增加受到限制的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生支出也會(huì)受到限制。但老百姓對醫(yī)療服務(wù)的需求卻總是在不斷擴(kuò)大，對醫(yī)生、床位、醫(yī)院等醫(yī)療資源的需求在增長，尤其是隨著人口增多和人口老齡化，會(huì)導(dǎo)致這方面的需求更快地增長。財(cái)政投入能力跟不上，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量就會(huì)下降，醫(yī)務(wù)人員積極性、醫(yī)療設(shè)備、病床、醫(yī)務(wù)人員就會(huì)“短缺”。老百姓的責(zé)難就會(huì)隨之而來。

    面對這種情況，醫(yī)療制度改革就不可避免。當(dāng)財(cái)政能力不足的時(shí)候，醫(yī)改的傾向常常是市場化。我國公費(fèi)制度使財(cái)政難以承受時(shí)，走的就是市場化道路。英國現(xiàn)在設(shè)想的醫(yī)改也是引入更多的市場因素，例如讓公立醫(yī)院引進(jìn)民間資本、政府與社會(huì)合作辦醫(yī)等。而當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的可獲得性、可及性和公平性較差的時(shí)候，醫(yī)改的傾向常常是讓政府承擔(dān)更多的責(zé)任。從世界范圍來看，各國的醫(yī)改總是在政府與市場之間找出路，陷入一種公平不夠找政府，投入能力不夠找市場的怪圈。我國的醫(yī)療改革也沒有跳出這個(gè)怪圈。如果不能跳出“政府—市場”之間的循環(huán)，醫(yī)改就會(huì)永遠(yuǎn)是“半拉子工程”。

    如何跳出怪圈，尋求一種更具確定性的醫(yī)療服務(wù)模式？我國這次醫(yī)改試圖在做出新的探索。從出臺(tái)的醫(yī)改方案來看，兩個(gè)方面有創(chuàng)新的萌芽：一是強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療服務(wù)，而不是全部的醫(yī)療服務(wù)；二是強(qiáng)調(diào)公益性的同時(shí)，不否認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭。在這個(gè)基礎(chǔ)上，有可能形成新的醫(yī)療服務(wù)模式，真正跳出“政府—市場”的怪圈，避免在“政府多承擔(dān)一些，還是讓市場多承擔(dān)一些”這個(gè)問題上做無謂的爭論。按照這個(gè)思路，可以形成新的體制機(jī)制，真正破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題。

    一是基本醫(yī)療服務(wù)完全由政府承擔(dān)，非基本的醫(yī)療服務(wù)交給市場。這樣，既保證了基本醫(yī)療服務(wù)的可獲得性、可及性和公平性，又避免了政府包攬全部醫(yī)療服務(wù)，而最后又包不起的局面。降低老百姓的預(yù)期，可減少老百姓的不滿意，提高滿意度。

    二是醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)公益性，同時(shí)又運(yùn)用競爭機(jī)制。這種競爭機(jī)制既可以是市場領(lǐng)域的，也可以是非市場領(lǐng)域的，甚至可以是單位內(nèi)部的。對于后者，也許可以用“競賽”、“競選”這樣的概念來表述。只要形成不同層次的競爭狀態(tài)，就會(huì)產(chǎn)生不同層次的激勵(lì)。橫向競爭形成的激勵(lì)比縱向激勵(lì)更持久、更可靠、更具有內(nèi)生性。這對提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，減少醫(yī)療事故具有重大作用，并在此基礎(chǔ)上有可能形成相對和諧的醫(yī)患關(guān)系。(劉尚希/系財(cái)政部科研所副所長)