關(guān)于印發(fā)《湖南省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實施意見（試行）》的通知

湘醫(yī)保發(fā)〔2024〕31號

各市州醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會，省醫(yī)療生育保險服務(wù)中心：

現(xiàn)將《湖南省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實施意見》印發(fā)給你們，請抓好貫徹執(zhí)行。

湖南省醫(yī)療保障局 湖南省財政廳

湖南省衛(wèi)生健康委員會

2024年7月8日

湖南省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實施意見（試行）

根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）、《關(guān)于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕41號）工作要求，不斷強化醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，全面推進我省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，結(jié)合我省實際，制定本實施意見。各地因地制宜、穩(wěn)妥有序推進醫(yī)共體建設(shè)。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，深入實施健康湖南戰(zhàn)略，不斷深化醫(yī)保支付方式改革，構(gòu)建科學(xué)合理的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，以緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體為載體，以支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化為重點,促進縣域醫(yī)共體供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進，不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，讓群眾就近享有預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進等健康服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療健康服務(wù)從以治療為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，切實提高醫(yī)保基金使用效率，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

二、主要工作內(nèi)容

（一）明確實施范圍。根據(jù)國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局《關(guān)于做好緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)監(jiān)測工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2022〕93號）列明的評判標(biāo)準(zhǔn)，自評達到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并擬實施總額付費的縣域醫(yī)共體，向市級醫(yī)保、衛(wèi)生健康和財政部門提出申請，由市級部門聯(lián)合組織評定、聯(lián)合行文確認。判定為“緊密型”且實質(zhì)運行的醫(yī)共體方可實行醫(yī)保總額付費管理。緊密型醫(yī)共體評判標(biāo)準(zhǔn)如國家有調(diào)整，執(zhí)行國家最新標(biāo)準(zhǔn)。

（二）加強基金總額預(yù)算。醫(yī)?？傤~預(yù)算要在市級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，由市級統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門按照以年度基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，綜合考慮基金籌資額、醫(yī)共體功能定位、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、總額支付范圍、基金運行風(fēng)險等因素，合理確定緊密型醫(yī)共體的年度總額預(yù)算指標(biāo)，醫(yī)共體預(yù)算總額應(yīng)與基金收入變化幅度相適應(yīng)?？h域內(nèi)組建兩個以上醫(yī)共體的，根據(jù)醫(yī)共體覆蓋參保人員數(shù)量，結(jié)合近年醫(yī)療服務(wù)提供情況和醫(yī)保基金支付情況，合理確定各緊密型醫(yī)共體年度預(yù)算總額。統(tǒng)一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保基金總額預(yù)算政策，不得就縣域醫(yī)?；鹗杖肟傤~實施“一包了之”。

（三）強化醫(yī)保協(xié)議管理。已評判確認的緊密型縣域醫(yī)共體牽頭單位可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出按緊密型縣域醫(yī)共體納入醫(yī)保定點管理的申請，將符合條件的緊密型縣域醫(yī)共體整體納入醫(yī)保定點協(xié)議管理。經(jīng)成員單位向牽頭單位授權(quán)后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可不再與各成員單位分別簽訂協(xié)議。醫(yī)共體牽頭單位統(tǒng)一負責(zé)成員單位內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范管理，嚴防過度醫(yī)療或醫(yī)療服務(wù)縮水，控制醫(yī)藥費用不合理增長，預(yù)防欺詐騙保行為發(fā)生。

（四）明確總額支付范圍。原則上除由第三方承辦的保險基金、縣域內(nèi)非醫(yī)共體成員單位醫(yī)藥費用外，參保人員門（急）診、慢特病門診、住院醫(yī)療、縣域外就醫(yī)、“雙通道”管理藥品、惡性腫瘤門診放化療等參考住院管理的費用以及醫(yī)?；鹬Ц兜募彝メt(yī)生簽約服務(wù)費納入支付范圍。

（五）構(gòu)建多元復(fù)合支付模式。在醫(yī)?？傤~預(yù)算管理基礎(chǔ)上，DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)，在醫(yī)共體內(nèi)探索開展總額付費下多元支付改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按DRG/DIP進行付費；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費；對門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實行門診按人頭付費，壓實基層衛(wèi)生機構(gòu)責(zé)任，通過激勵約束機制激發(fā)基層衛(wèi)生機構(gòu)增強活力和提升能力；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，逐步形成統(tǒng)一、規(guī)范、有序、高效的多元復(fù)合醫(yī)保支付體系。

（六）及時進行結(jié)算清算。醫(yī)保部門以DRG/DIP付費為主的多元復(fù)合式支付方式與醫(yī)共體牽頭單位進行包括所有成員單位在內(nèi)的月度結(jié)算和年度清算，原則上應(yīng)當(dāng)在醫(yī)共體成員單位全部完成月度費用申報后30個工作日內(nèi)完成月度結(jié)算費用撥付，并根據(jù)緊密型醫(yī)共體考核結(jié)果按照國家或省相關(guān)要求及時完成年度清算，醫(yī)共體牽頭單位在收到醫(yī)保支付費用后10個工作日內(nèi)向醫(yī)共體成員單位完成支付。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可按協(xié)議向醫(yī)共體牽頭單位撥付預(yù)付金，緩解其資金運行壓力。

三、建立健全激勵約束機制

（一）建立與總額付費掛鉤的基金考核機制。各地醫(yī)保部門須切實履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管和考核責(zé)任，重點圍繞提升基層服務(wù)能力、促進分級診療實施、提高基金使用效率、助推基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化等方面，建立成效考核與基金結(jié)余掛鉤機制。成效考核指標(biāo)包括但不限于：醫(yī)療費用增長率、醫(yī)保報銷比例、基層就診率、縣域內(nèi)基金支出比例、縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)?；鹫急鹊?。各地根據(jù)本地實際情況制定具體考核辦法，考核指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)年度改革目標(biāo)科學(xué)設(shè)置，相應(yīng)指標(biāo)可適度增減，成效考核結(jié)果與基金結(jié)余留用、質(zhì)量保證金返還嚴格掛鉤。各地要采取日?？己撕湍甓瓤己讼嘟Y(jié)合，定期公布考核結(jié)果，督促醫(yī)共體改變服務(wù)行為。為支持中醫(yī)藥廣泛運用和傳承創(chuàng)新發(fā)展，可根據(jù)醫(yī)共體內(nèi)中醫(yī)藥服務(wù)占比，予以適當(dāng)傾斜和支持。

（二）建立基金結(jié)余留用機制。按照以DRG/DIP付費為主的多元復(fù)合式支付方式進行年度清算后的醫(yī)保費用與醫(yī)共體總額預(yù)算之間的差值，按比例由醫(yī)共體結(jié)余留用，留用比例根據(jù)成效考核結(jié)果確定。醫(yī)共體結(jié)余留用的醫(yī)保基金納入醫(yī)療服務(wù)性收入，按照國家和省相關(guān)政策執(zhí)行。醫(yī)共體牽頭單位負責(zé)制定醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保結(jié)余留用分配方案，方案分配中須確保鄉(xiāng)村兩級機構(gòu)適當(dāng)份額。

（三）明確合理超支分擔(dān)邊界。因政策性原因、突發(fā)公共衛(wèi)生服務(wù)救治等不可抗力因素導(dǎo)致的超支，各地方可根據(jù)基金運行情況予以合理超支分擔(dān)。各地醫(yī)保部門應(yīng)與醫(yī)共體牽頭單位嚴格細化明確合理超支分擔(dān)情形。原則上超出醫(yī)共體總額預(yù)算基金10%以上的部分、年度考核不合格的醫(yī)共體以及醫(yī)保基金當(dāng)期虧損的縣，醫(yī)保部門不再執(zhí)行超支分擔(dān)。

（四）強化綜合監(jiān)管。各地要加強醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)行為綜合監(jiān)管，部門密切聯(lián)動，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，重點監(jiān)督醫(yī)共體總額付費下推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)、分解住院等損害參保人利益等行為。醫(yī)保部門要加強對醫(yī)共體牽頭單位協(xié)議管理，完善有關(guān)協(xié)議管理內(nèi)容，合理分級診療，促進醫(yī)保基金合理使用，遏制過度治療和治療不足，同時防止故意提高門檻妨礙參保人正常轉(zhuǎn)診。醫(yī)共體牽頭單位履行維護醫(yī)?；鸢踩闹黧w責(zé)任，加強監(jiān)督管理，按協(xié)議承擔(dān)成員單位違規(guī)違法行為管理和經(jīng)濟責(zé)任。

四、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地應(yīng)穩(wěn)步推進醫(yī)共體建設(shè)，強化目標(biāo)導(dǎo)向，支持醫(yī)保部門發(fā)揮激勵約束的職能作用，嚴格成效考核并將考核結(jié)果與結(jié)余留用掛鉤。各級財政部門要落實對公立醫(yī)院及政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政投入，加強醫(yī)?；鹂傤~付費指導(dǎo)和監(jiān)督。各級醫(yī)保部門要進一步提高認識，統(tǒng)一思想，把緊密型醫(yī)共體總額付費作為醫(yī)保支付方式改革的一個重要內(nèi)容，積極主動參與緊密型醫(yī)共體建設(shè)全過程，牽頭組織醫(yī)共體支付方式改革工作，組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體支付方式改革推進工作。各地要結(jié)合實際制定本地醫(yī)共體醫(yī)保基金總額付費實施方案。各級衛(wèi)生健康部門負責(zé)規(guī)范醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)供給，監(jiān)測評價醫(yī)共體建設(shè)，推動基本醫(yī)療衛(wèi)生鄉(xiāng)村一體化建設(shè)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，切實履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)。

（二）加強宣傳培訓(xùn)。各醫(yī)共體牽頭單位要加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保總額付費改革政策培訓(xùn)，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性和主動性，加大改革宣傳力度，正確引導(dǎo)社會輿論和改革預(yù)期，凝聚改革共識，共同推進改革穩(wěn)步發(fā)展，及時總結(jié)各地典型經(jīng)驗做法，相互交流借鑒。

（三）加強履職盡責(zé)。各級醫(yī)保部門要始終維護醫(yī)?；鸢踩拙€、促進醫(yī)?；鸷侠硎褂谩８鹘y(tǒng)籌區(qū)要堅持市級統(tǒng)籌的總體框架，推進構(gòu)建按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，不斷提升醫(yī)保治理能力和治理水平。尤其要著力構(gòu)建適應(yīng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的醫(yī)保管理制度和體制，把握好日常監(jiān)測考核與年終成效考評的關(guān)系，緊盯目標(biāo)任務(wù)加強管理、指導(dǎo)和監(jiān)測，更好發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用，更好促進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展，更好維護群眾健康福祉。