關(guān)于做好中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi)醫(yī)保支付管理改革試行工作的通知。

贛醫(yī)保字〔2024〕48號

各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委：

為深入貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保函〔2021〕229號）和《江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實(shí)施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號）等精神，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，探索完善符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi)醫(yī)保支付管理改革試行工作，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下。

一、工作要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于中醫(yī)藥工作的重要論述，堅持中西醫(yī)并重，傳承精華、守正創(chuàng)新，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項、揚(yáng)優(yōu)勢、激活力，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，推進(jìn)中醫(yī)藥和現(xiàn)代科學(xué)相結(jié)合，推動中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展。持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，按照有利于中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展、確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、體現(xiàn)區(qū)域?qū)嶋H特點(diǎn)、嚴(yán)格把握病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的要求，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡便驗(yàn)廉”的特色和優(yōu)勢，對中醫(yī)優(yōu)勢病種推行按療效價值付費(fèi)的醫(yī)保支付支持政策，提高中醫(yī)藥服務(wù)的公平性、可及性和可獲得性，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，推動提供中醫(yī)藥住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)、提高服務(wù)效率，提升基本醫(yī)療保險基金使用效率，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥健康服務(wù)的需求。

二、病種范圍

按照中醫(yī)優(yōu)勢明顯、臨床路徑清晰、診療效果確切、質(zhì)量安全可控、病例數(shù)量充足、費(fèi)用相對穩(wěn)定的原則，我們遴選制定了《江西省第一批適宜按病種付費(fèi)的中醫(yī)優(yōu)勢病種推薦目錄》（詳見附件，以下簡稱《推薦目錄》），并按要求實(shí)施動態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)上述遴選原則，以《推薦目錄》為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實(shí)際和結(jié)算數(shù)據(jù)，通過收集病種、初步篩選、專家論證、發(fā)文報備等流程，遴選確定本地中醫(yī)優(yōu)勢病種，實(shí)施動態(tài)調(diào)整。在確保質(zhì)量安全和療效前提下，采用中醫(yī)傳統(tǒng)治療方式達(dá)到與西醫(yī)治療同等治療效果的，醫(yī)保按中醫(yī)疾病名對應(yīng)西醫(yī)診斷名稱形成的病種（組）費(fèi)用同等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付結(jié)算，引導(dǎo)中西醫(yī)同病同效同價。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)的具有中醫(yī)診療服務(wù)資質(zhì)并提供中醫(yī)住院服務(wù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及設(shè)有中醫(yī)科的綜合醫(yī)院等，以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”），有開展相關(guān)病種中醫(yī)藥治療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，具備獨(dú)立中醫(yī)優(yōu)勢病種住院治療所需病區(qū)、實(shí)施中醫(yī)適宜技術(shù)治療相關(guān)診療場所、設(shè)備和足夠數(shù)量執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)醫(yī)師、護(hù)理人員，能夠承擔(dān)中醫(yī)優(yōu)勢病種診療服務(wù)，并自愿遵守相關(guān)醫(yī)保支付政策的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可根據(jù)本院實(shí)際情況，在《推薦目錄》中選擇本院具備條件開展的中醫(yī)優(yōu)勢病種，向業(yè)務(wù)主管部門報備，推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi)改革工作。報備資料應(yīng)包含：

（一）衛(wèi)生健康部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證，綜合性醫(yī)院需設(shè)置專門中醫(yī)科室和獨(dú)立病區(qū)。

（二）相關(guān)中醫(yī)注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

（三）本醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)優(yōu)勢病種的入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、診療方案、出院療效判定標(biāo)準(zhǔn)等。