四、醫(yī)保支付結(jié)算

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人就醫(yī)診療時(shí)以中醫(yī)診療為主，體現(xiàn)特色中醫(yī)診療服務(wù)，參保人出院結(jié)算后，按統(tǒng)籌區(qū)DRG/DIP結(jié)算要求上傳醫(yī)保結(jié)算清單（含相關(guān)費(fèi)用及字段），其中西醫(yī)主診斷上傳中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中該病種對(duì)應(yīng)的西醫(yī)診斷編碼，中醫(yī)主診斷上傳對(duì)應(yīng)的中醫(yī)診斷編碼。對(duì)病組（種）中治率（中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、中藥飲片、中成藥三項(xiàng)費(fèi)用之和占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比例）達(dá)到50%以上的病例，按與其對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷病例的DRG/DIP病組（種）同等醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

（二）在月度費(fèi)用預(yù)結(jié)算時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照DRG/DIP計(jì)算結(jié)果，審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種病例的住院費(fèi)用，經(jīng)審核符合中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種住院結(jié)算的，以該中醫(yī)疾病名對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷名稱形成的DRG/DIP病組（種）費(fèi)用同等的分值、權(quán)重和預(yù)算費(fèi)率、點(diǎn)值、系數(shù)進(jìn)行預(yù)結(jié)預(yù)撥或與本統(tǒng)籌區(qū)的月度結(jié)算政策保持一致，按照一定比例進(jìn)行預(yù)結(jié)預(yù)撥。

（三）參保人員在同一次住院治療過程中，因合并癥、并發(fā)癥、患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際診療路徑明顯偏離規(guī)定臨床路徑等情況的，可不列入（或可退出）中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)，及時(shí)向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備，納入按DRG/DIP付費(fèi)，符合條件的還可申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h。

五、嚴(yán)格就醫(yī)管理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照診療規(guī)范、臨床指南和臨床路徑，以及醫(yī)?；鸸芾硎褂玫挠嘘P(guān)規(guī)定，因病施治、合理治療，規(guī)范中醫(yī)治療行為，提升中醫(yī)服務(wù)能力。

（一）把握入院標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行優(yōu)勢(shì)病種支付政策，根據(jù)臨床表現(xiàn)，嚴(yán)格把握收入院標(biāo)準(zhǔn)，不得通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)、放寬操作/治療指征、升級(jí)診斷、串換診斷等方式將不符合條件的病例納入中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)；明確中醫(yī)診斷，及對(duì)應(yīng)的西醫(yī)診斷，符合中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以主要診斷為依據(jù)，要有具體的檢查檢驗(yàn)、影像、患者主訴和體征檢查等材料佐證，嚴(yán)格掌握收治標(biāo)準(zhǔn)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，提供合理醫(yī)療。

（二）規(guī)范住院治療。嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種制定的臨床路徑、診療方案，按照中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，根據(jù)病情采取相應(yīng)的中醫(yī)辨病辨證治療、中西醫(yī)結(jié)合治療，實(shí)施辨證施治，在保證醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上，選擇中醫(yī)適宜技術(shù)進(jìn)行診療，達(dá)到療效最佳臨床治愈效果。不得將符合條件的病例不納入或退出優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)；不得推諉拒收危重患者、年老患者，或?qū)⒈驹河心芰χ委煹幕颊咿D(zhuǎn)往本市或外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；不得分解住院、減少必要服務(wù)、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；不得通過門診或讓參保患者外購(gòu)等途徑將病種診療項(xiàng)目分解收費(fèi)；不得額外收取與疾病診療無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。