（三）嚴格療效判定。定點醫(yī)療機構應當制定中醫(yī)優(yōu)勢病種付費運行的內部管理制度、付費信息公示制度，加強考核管理，規(guī)范診療服務行為，執(zhí)行統(tǒng)一的疾病診斷和操作/治療分類編碼，規(guī)范住院病案首頁填寫，加強信息化、標準化建設，加強和規(guī)范管理流程。要及時向醫(yī)保系統(tǒng)動態(tài)上傳醫(yī)療費用明細數(shù)據(jù)，嚴格醫(yī)療服務項目收費明細管理，遵循物價管理相關規(guī)定。要堅持合理診療，按照臨床路徑提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務，嚴禁過度醫(yī)療或服務不足。按照中醫(yī)藥服務特點施治，參照西醫(yī)治療綜合評價療效指標，制定出院療效判定標準，細化療效評判指標，病人出院后，要開展中醫(yī)診療效果測評或回訪，客觀公正評判治療是否有效，保證中醫(yī)治療服務質量。

（四）嚴格醫(yī)保管理。定點醫(yī)療機構不得將西醫(yī)治療為主或不含中醫(yī)特色服務的醫(yī)療費用按照中醫(yī)優(yōu)勢病種結算，同時也不得將符合中醫(yī)優(yōu)勢病種的病例采用西醫(yī)療法并按DRG/DIP結算。同一次住院期間如中醫(yī)藥治療失敗轉西醫(yī)治療，則相關費用一并納入按DRG/DIP結算。

六、有關要求

（一）加強組織領導。各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)）及財政部門共同推進中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種分值付費、按療效價值付費工作，通過完善政策、細化管理措施，把推進中醫(yī)優(yōu)勢病種付費工作與發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、理順醫(yī)療服務價格、深化醫(yī)保支付方式改革等公立醫(yī)院高質量發(fā)展重點任務相銜接，按照“共建、共治、共享”的原則組織研究，制定具體實施細則，及時公開、適時完善，指導定點醫(yī)療機構對中醫(yī)優(yōu)勢病種按DRG/DIP付費的病例要嚴格遵守病種范圍、評判標準等相關標準，規(guī)范診療服務行為。

（二）做好信息上傳。各定點醫(yī)療機構要加強中西醫(yī)住院醫(yī)保結算清單、病案首頁質控，相關項目信息填寫完整，準確真實反映住院期間中西醫(yī)診療信息；要按照醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)）相關部門要求，規(guī)范上傳中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）和醫(yī)保疾病診斷分類與代碼（醫(yī)保版ICD），做好試點中醫(yī)優(yōu)勢病種的信息填報。醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)）部門應建立與定點醫(yī)療機構信息交流反饋平臺，加強全流程管理，做好分析反饋。

（三）加強評估監(jiān)管。各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)）、醫(yī)保部門要強化對定點醫(yī)療機構監(jiān)管，積極發(fā)揮中醫(yī)、醫(yī)保相關質控組織作用，及時掌握定點醫(yī)療機構診療項目、藥品使用、醫(yī)療費用等信息變化，做好實時監(jiān)測，定期開展評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，完善措施，杜絕降低入院標準、放寬操作/治療指征、升級診斷、串換診斷等違規(guī)行為，對欺詐騙保的定點醫(yī)療機構按有關法律法規(guī)處理。各級財政部門共同做好對中醫(yī)優(yōu)勢病種DRG/DIP付費的監(jiān)督管理。

（四）積極宣傳引導。各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)）、醫(yī)保部門及各定點醫(yī)療機構要加強中醫(yī)藥特色診療技術和方法的宣傳和推廣力度，提高群眾知曉率，積極營造群眾信中醫(yī)、用中醫(yī)的良好社會氛圍。
本通知自2024年12月1日起正式執(zhí)行。

江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳

江西省衛(wèi)生健康委員會 江西省中醫(yī)藥管理局

2024年10月19日

附件：江西省第一批適宜按病種付費的中醫(yī)優(yōu)勢病種推薦目錄