上海市人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)公告

〔十六屆〕第四十八號(hào)

《上海市醫(yī)療保障條例》已由上海市第十六屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十八次會(huì)議于2024年12月31日通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2025年3月1日起施行。

上海市人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)

2024年12月31日

上海市醫(yī)療保障條例

2024年12月31日上海市第十六屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十八次會(huì)議通過(guò)

第一章 總則

第一條 為了規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系，健全多層次醫(yī)療保障體系，優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，推進(jìn)健康上海建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律、行政法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本條例。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障的體系建設(shè)、基金運(yùn)行、醫(yī)藥管理、經(jīng)辦服務(wù)及監(jiān)督管理，適用本條例。

第三條 本市醫(yī)療保障事業(yè)應(yīng)當(dāng)以人民健康為中心，建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，保障人民群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

第四條 市、區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)療保障事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，將醫(yī)療保障工作納入政府績(jī)效考核范圍，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療保障工作的重要事項(xiàng)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)做好醫(yī)療保障相關(guān)工作，指導(dǎo)居民委員會(huì)、村民委員會(huì)協(xié)助做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和醫(yī)療救助信息排摸、政策宣傳等工作。

第五條 醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障管理工作，其所屬的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定職責(zé)承擔(dān)醫(yī)療保障相關(guān)管理服務(wù)職能。

衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、財(cái)政、稅務(wù)、民政、人力資源社會(huì)保障、發(fā)展改革、教育、地方金融、市場(chǎng)監(jiān)管、科技、經(jīng)濟(jì)信息化、數(shù)據(jù)等部門(mén)以及市政府辦醫(yī)主體，按照各自職責(zé)做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。

第六條 公民有依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)。用人單位應(yīng)當(dāng)保障職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

本市通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策的宣傳解讀、優(yōu)化參保服務(wù)、提升參保便捷性等措施，引導(dǎo)公民提高主動(dòng)參保意識(shí)，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。

第七條 工會(huì)、殘疾人聯(lián)合會(huì)、紅十字會(huì)等群團(tuán)組織，按照各自職責(zé)或者章程，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，協(xié)同做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。

第八條 醫(yī)藥等相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)依法制定和組織實(shí)施自律性規(guī)范，為會(huì)員提供信息、培訓(xùn)等服務(wù)，引導(dǎo)和督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等誠(chéng)信規(guī)范經(jīng)營(yíng)并依法、合理使用醫(yī)療保障基金。鼓勵(lì)醫(yī)藥相關(guān)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)和行業(yè)專(zhuān)家發(fā)揮決策咨詢和技術(shù)支撐作用，協(xié)助提高醫(yī)療保障治理專(zhuān)業(yè)化水平。

第九條 本市推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，加強(qiáng)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)資源開(kāi)發(fā)利用，賦能醫(yī)療保障及相關(guān)領(lǐng)域的管理和服務(wù)。

本市依法推進(jìn)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)開(kāi)放利用和授權(quán)運(yùn)營(yíng)，釋放數(shù)據(jù)要素價(jià)值，支撐醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

第十條 本市按照國(guó)家規(guī)定加強(qiáng)異地就醫(yī)保障、經(jīng)辦服務(wù)協(xié)作，推進(jìn)醫(yī)療保障基金協(xié)同監(jiān)管，推動(dòng)長(zhǎng)江三角洲區(qū)域醫(yī)療保障公共服務(wù)便利共享、異地就醫(yī)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)互通互認(rèn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)異地延伸結(jié)算，實(shí)行長(zhǎng)三角生態(tài)綠色一體化發(fā)展示范區(qū)異地就醫(yī)免備案直接結(jié)算。

第二章 醫(yī)療保障體系

第十一條 本市建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療互助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善幫扶等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

第十二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參保人員不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工共同繳納，職工應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)按照本市社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行，繳費(fèi)費(fèi)率由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)擬定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合，居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民人均可支配收入相掛鉤，保持財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)合理的比例結(jié)構(gòu)。個(gè)人繳費(fèi)以及財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照參保人員的不同年齡分段確定。

本市對(duì)符合條件的醫(yī)療救助對(duì)象，以及重殘人員、高齡老人、職工老年遺屬等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，給予補(bǔ)貼。具備多種身份的人員，按照可以享受的最高標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼。

第十五條 用人單位和職工按照規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未按照規(guī)定繳費(fèi)的，職工不享受待遇。用人單位和職工按照規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在待遇等待期滿后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十六條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員達(dá)到法定退休年齡，且辦理退休手續(xù)時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限及在本市的繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定年限的，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至規(guī)定年限后享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十七條 在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中參保期內(nèi)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且連續(xù)參保的人員，自下一年度起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在非集中參保期內(nèi)參?；蛘呶催B續(xù)參保的人員參保，在待遇等待期滿后，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。國(guó)家和本市對(duì)新生兒等特殊群體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及繳費(fèi)、待遇享受另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十八條 本市建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員可以申請(qǐng)按照規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

第十九條 本市健全醫(yī)療救助制度，根據(jù)救助對(duì)象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。醫(yī)療救助對(duì)象范圍包括：

（一）特困人員；

（二）最低生活保障家庭成員；

（三）最低生活保障邊緣家庭成員；

（四）剛性支出困難家庭成員；