省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《湖北省省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用按病組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》的通知

各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局：

現(xiàn)將《湖北省省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用按病組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

湖北省醫(yī)療保障局 2025年1月23日

湖北省省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用按病組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）

第一條 為規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用按病組（DRG）付費工作中的審核、結(jié)算、清算、撥付等流程，切實提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號）、《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕3號）等有關(guān)要求，制定本規(guī)程。

第二條 納入DRG付費管理的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用，適用于本規(guī)程。

第三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）要根據(jù)國家有關(guān)要求對省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用實行DRG付費，做好協(xié)議管理、數(shù)據(jù)采集，加強醫(yī)?；痤A(yù)算清算管理，建立與DRG付費相適應(yīng)的支付體系及激勵約束機制、稽查審核機制，完善DRG付費信息系統(tǒng)應(yīng)用，加強監(jiān)測評價，健全醫(yī)保協(xié)商談判機制等，為參保人員購買高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

第四條 異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)確認(rèn)異地就醫(yī)人員的身份、上傳醫(yī)保結(jié)算清單和費用明細(xì)、確認(rèn)和反饋就醫(yī)地審核扣減結(jié)果；就醫(yī)地負(fù)責(zé)完成對上傳費用的審核結(jié)算、協(xié)議管理和異地就醫(yī)協(xié)同管理，參保地負(fù)責(zé)提供問題線索；省級經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織對全省異地就醫(yī)住院費用的結(jié)算清算、以及市州經(jīng)辦機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)。

第五條 將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用DRG付費納入本地協(xié)議管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)可通過簽訂補充醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，也可在現(xiàn)有醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中增加與DRG付費管理有關(guān)條款，明確雙方權(quán)利義務(wù)。

第六條 與DRG付費管理相關(guān)的醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議內(nèi)容原則上應(yīng)包括：明確是否為DRG付費管理的定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)、住院醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單填報和上傳等數(shù)據(jù)質(zhì)量管理要求，定點醫(yī)療機構(gòu)病案編碼人員的相關(guān)職責(zé)及管理內(nèi)容，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)日常結(jié)算方式和時限，DRG付費年度清算適用范圍、方式及流程，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用DRG醫(yī)院績效管理的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)對于DRG付費領(lǐng)域的協(xié)商談判和爭議處理程序，經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡職責(zé)、義務(wù)及違約責(zé)任等。醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議內(nèi)容應(yīng)根據(jù)DRG政策的變化及時調(diào)整完善。

第七條 按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735號）《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）要求，在協(xié)議中對定點醫(yī)療機構(gòu)在DRG付費中發(fā)生的高套分組、推諉患者、分解住院、服務(wù)不足等違約行為進(jìn)行重點關(guān)注并提出具體處理辦法。

第八條 DRG付費嚴(yán)格按照國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼的貫標(biāo)要求，統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局發(fā)布的醫(yī)保版疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材等信息的業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。如國家對醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作以及其他業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)及時執(zhí)行新的技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)的基本信息、診療信息、費用信息等嚴(yán)格按照國家醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫有關(guān)規(guī)定填報。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)健全完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，根據(jù)異地就醫(yī)住院費用DRG付費需要進(jìn)行升級改造，做好與省醫(yī)療保障信息平臺的對接，及時、準(zhǔn)確上傳省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用DRG付費數(shù)據(jù)，并做好數(shù)據(jù)安全維護(hù)。

第十條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算清單填報工作的指導(dǎo)、培訓(xùn)，建立采集數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管機制，定期對醫(yī)保結(jié)算清單采集數(shù)據(jù)的及時性和完整性等進(jìn)行評估和通報。

第十一條 異地就醫(yī)DRG付費執(zhí)行全省統(tǒng)一的DRG付費分組方案。建立DRG付費分組動態(tài)維護(hù)機制，根據(jù)省醫(yī)療保障局的相關(guān)規(guī)定和要求，做出相應(yīng)更新調(diào)整。

第十二條 異地就醫(yī)DRG付費執(zhí)行就醫(yī)地病組權(quán)重。對在漢異地就醫(yī)中病情復(fù)雜、治療難度大、病組權(quán)重高的病組，試行期內(nèi)可通過設(shè)置一定的分檔系數(shù)適當(dāng)提高病組支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)運行實際情況，結(jié)合臨床專家提出的意見和建議，通過協(xié)商談判適時調(diào)整分檔系數(shù)。

第十三條 異地就醫(yī)DRG按就醫(yī)地政策規(guī)定執(zhí)行，試行期內(nèi)費率標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)地上年度清算費率一致。