第二十二條建立DRG付費(fèi)相關(guān)的稽核機(jī)制，加強(qiáng)事后管理力度。運(yùn)用持續(xù)全面質(zhì)量管理的理念，設(shè)計(jì)并執(zhí)行監(jiān)控體系，有效實(shí)施稽核程序，循跡追蹤實(shí)現(xiàn)對(duì)DRG付費(fèi)的全流程把控。重點(diǎn)稽核申報(bào)數(shù)據(jù)不實(shí)、高套分組、推諉患者、分解住院、服務(wù)不足等情況，對(duì)因此造成的不合理費(fèi)用進(jìn)行追回等處理?；斯ぷ骺晌蟹蠗l件的第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展。

第二十三條稽核方式及方法。

（一）日?；恕Ｖ攸c(diǎn)關(guān)注并及時(shí)分析醫(yī)療費(fèi)用、門診和住院量、病組收治結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥或合并癥患者比例、病例組合指數(shù)值等數(shù)據(jù)指標(biāo)異常波動(dòng)情況，分析數(shù)據(jù)、追蹤問(wèn)題線索，通過(guò)稽核手段鎖定疑似病例，提交人工核查，通過(guò)書面稽核、實(shí)地稽核等方式，對(duì)違規(guī)、違約行為依照相應(yīng)程序進(jìn)行處理。

（二）專項(xiàng)稽核。根據(jù)本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、結(jié)算病例數(shù)量等實(shí)際情況，以日常稽核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題為切入點(diǎn)，制定專項(xiàng)稽核計(jì)劃，聘請(qǐng)臨床和病案編碼專家對(duì)抽取的DRG付費(fèi)結(jié)算病歷進(jìn)行核查，或定期組織專家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員等，對(duì)住院病案進(jìn)行交叉抽樣檢查。

第二十四條 稽核情況與現(xiàn)場(chǎng)檢查、飛行檢查以及行政執(zhí)法檢查等有效銜接，實(shí)現(xiàn)信息共享，接受相關(guān)部門監(jiān)管。

第二十五條暢通投訴舉報(bào)途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動(dòng)。

第二十六條就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立異地就醫(yī)DRG付費(fèi)監(jiān)測(cè)機(jī)制，定期開(kāi)展運(yùn)行監(jiān)測(cè)，按月或按季度開(kāi)展包括異地就醫(yī)直接結(jié)算率、次均住院費(fèi)用及漲幅、政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例、實(shí)際報(bào)銷比例等指標(biāo)的運(yùn)行分析，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)比同病組本地和異地就醫(yī)參保人員的費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)差異，并定期向參保地反饋。

第二十七條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)從就醫(yī)人次、病組收治情況、均次費(fèi)用、月度結(jié)算情況、審核扣款情況，應(yīng)用DRG相關(guān)指標(biāo)對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用按季度或按年進(jìn)行運(yùn)行評(píng)價(jià)，并向醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組反饋相關(guān)信息。

第二十八條 建立健全醫(yī)保協(xié)商談判機(jī)制，在DRG付費(fèi)的分組、支付標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程中，與相關(guān)部門和各類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表進(jìn)行協(xié)商談判。建立協(xié)商談判相關(guān)工作機(jī)制，充分考慮各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際和利益，通過(guò)討論和磋商達(dá)成統(tǒng)一的意見(jiàn)。

第二十九條建立健全DRG付費(fèi)爭(zhēng)議處理機(jī)制，遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出特例單議支付等DRG支付領(lǐng)域的爭(zhēng)議問(wèn)題。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)中出現(xiàn)的各類糾紛，均按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和相關(guān)法律法規(guī)處理。

第三十條各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)充分應(yīng)用省醫(yī)療保障信息平臺(tái)，為省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用DRG付費(fèi)管理提供信息化支撐，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的數(shù)據(jù)采集、分組方案管理、分組服務(wù)等系統(tǒng)功能。

第三十一條做好信息系統(tǒng)技術(shù)支撐，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)通和數(shù)據(jù)的快速歸集，滿足DRG分組及付費(fèi)管理需要。通過(guò)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)計(jì)、分析、智能審核實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金的運(yùn)行趨勢(shì)分析、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、輔助決策及精準(zhǔn)稽核，提高醫(yī)保治理能力和基金安全使用效率。

第三十二條信息系統(tǒng)建設(shè)遵循全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)要求，落實(shí)國(guó)家及本地網(wǎng)絡(luò)與信息安全相關(guān)法律法規(guī)、政策標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，特別是信息系統(tǒng)等級(jí)保護(hù)相關(guān)政策規(guī)范，做好網(wǎng)絡(luò)與信息安全保障；同時(shí)制定運(yùn)維及服務(wù)方案，及時(shí)處理各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中的系統(tǒng)問(wèn)題。

第三十三條 本規(guī)程由湖北省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十四條 本規(guī)程自發(fā)布之日起實(shí)施。國(guó)家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。