國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局、財政廳（局）：

為貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，深化醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、因病施治，推動建立統(tǒng)一規(guī)范、內(nèi)外協(xié)同、統(tǒng)籌平衡、安全高效的異地就醫(yī)醫(yī)保支付機制，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進(jìn)一步加強異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）要求，決定在全國范圍內(nèi)有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、統(tǒng)一納入就醫(yī)地按病種付費管理

（一）明確按病種付費管理范圍。強化就醫(yī)地管理責(zé)任，有效發(fā)揮按病種付費規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妗?025年底前，所有省份要將省內(nèi)異地住院直接結(jié)算費用納入就醫(yī)地按病種付費管理，包括按病組（DRG）付費和病種分值（DIP）付費兩種形式；參保人員繼續(xù)按參保地醫(yī)療保障政策享受待遇。鼓勵有條件的省份，逐步將省內(nèi)異地住院手工報銷費用納入就醫(yī)地按病種付費管理范圍。

（二）參照就醫(yī)地付費方式。就醫(yī)地應(yīng)將省內(nèi)異地住院費用納入本地按病種付費統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌做好病種分組和病種權(quán)重、費率、系數(shù)等核心要素管理規(guī)范和動態(tài)調(diào)整機制，統(tǒng)一健全特例單議、談判協(xié)商、溝通反饋、基金預(yù)付、數(shù)據(jù)分析等配套機制。

二、統(tǒng)籌本地和省內(nèi)異地住院病種支付水平

（一）完善病種分組調(diào)整方案。地方各級醫(yī)保部門要按照國家要求認(rèn)真做好病種分組方案落地，就醫(yī)地應(yīng)結(jié)合實際統(tǒng)籌考慮本地和省內(nèi)異地住院醫(yī)療費用，合理確定病種分組。

（二）探索將省內(nèi)異地住院結(jié)算的醫(yī)?；鸺{入就醫(yī)地總額預(yù)算管理。省級醫(yī)保部門要指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)探索將省內(nèi)異地住院結(jié)算的醫(yī)?；鸺{入就醫(yī)地總額預(yù)算管理，綜合考慮參保地年度基金收入及各類支出風(fēng)險，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人就醫(yī)行為、待遇政策調(diào)整等因素，合理確定異地就醫(yī)醫(yī)保基金總額預(yù)算。省級醫(yī)保部門要逐步規(guī)范總額預(yù)算確定辦法，并指導(dǎo)就醫(yī)地和參保地加強溝通協(xié)商。

（三）合理確定本地和省內(nèi)異地住院病種支付水平。改革初期，結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)模、長期居住和轉(zhuǎn)診人員類型分布，就醫(yī)地可單獨設(shè)置省內(nèi)異地住院病種支付標(biāo)準(zhǔn)，或在本地標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上設(shè)定調(diào)節(jié)系數(shù)。隨著改革深入，逐步縮小本地和省內(nèi)異地住院病種支付差距。

三、強化協(xié)商協(xié)作機制

（一）做好全省統(tǒng)籌管理。省級醫(yī)保部門按照國家要求統(tǒng)籌管理省內(nèi)醫(yī)保支付工作，分類指導(dǎo)參保地落實基金支出管理責(zé)任、提升就醫(yī)地管理服務(wù)水平，逐步實現(xiàn)按病種付費政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理統(tǒng)一。