對(duì)“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”的幾點(diǎn)疑問(wèn)

　　據(jù)媒體報(bào)道，繼深圳、上海本月先后宣布將啟動(dòng)“醫(yī)藥分開(kāi)”改革后，北京也將選取友誼醫(yī)院為試點(diǎn)，試圖切斷醫(yī)院收入與藥品銷(xiāo)售間利益關(guān)系，從而取消藥品加成以降低藥價(jià)。同時(shí)也取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，轉(zhuǎn)而建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度。

　　北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳介紹，此次試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按醫(yī)師職級(jí)確定，分別為每人次普通門(mén)診42元、副主任醫(yī)師60元、主任醫(yī)師80元以及知名專(zhuān)家門(mén)診100元。并將醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，由醫(yī)保定額支付每人次40元。

　　也就是說(shuō)，如醫(yī)保患者選擇普通門(mén)診就醫(yī)，只需自費(fèi)2元；如選擇知名專(zhuān)家門(mén)診，則需自費(fèi)60元。

　　北京市醫(yī)改辦稱(chēng)，若該項(xiàng)措施順利實(shí)施的話，80%以上的普通門(mén)診醫(yī)?；颊呙吭\次平均減少個(gè)人支出11.45元，再加上取消藥品加成帶來(lái)的藥品降價(jià)，以及過(guò)度醫(yī)療行為減少，患者負(fù)擔(dān)預(yù)計(jì)將明顯降低。

　　但筆者心中仍有幾點(diǎn)疑問(wèn)：第一，我們要關(guān)注的是“養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題。將現(xiàn)有的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和15%的藥品銷(xiāo)售加成全部取消，按照總量“平移”原則改收醫(yī)師服務(wù)費(fèi)，目的還是為了“養(yǎng)醫(yī)”。

　　實(shí)際上，醫(yī)改仍然還是停留在“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”代替“以藥養(yǎng)醫(yī)”上，充其量只是醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整。由醫(yī)保定額支付每人次40元，這基本是不可能在全國(guó)實(shí)現(xiàn)的。

　　國(guó)家會(huì)拿出這么多的錢(qián)投在醫(yī)療上嗎？而對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，有北京醫(yī)保的可以報(bào)銷(xiāo)40元，外地患者呢？看病還沒(méi)吃上藥，就先掏42~100元，這些人的“看病貴”不是依然存在嗎？

　　第二，實(shí)行“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”之后，藥品價(jià)格能真正降下來(lái)嗎？絕對(duì)不能！隨著藥品“零利潤(rùn)”、“醫(yī)藥分開(kāi)”的推行，從而更有利于醫(yī)藥行業(yè)趁廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”之機(jī)，獲得藥品銷(xiāo)售利益最大化。
醫(yī)藥行業(yè)存在一個(gè)普遍現(xiàn)象：對(duì)于藥品價(jià)格虛高和藥品銷(xiāo)售回扣，幾乎沒(méi)有一家藥企主動(dòng)站出來(lái)進(jìn)行抵制。而是集體上書(shū)國(guó)家有關(guān)部門(mén)，反對(duì)繼續(xù)降低藥品價(jià)格。

　　他們一方面激烈地反對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”，一方面又不去堅(jiān)決地抵制“以藥養(yǎng)醫(yī)”，這種看似矛盾的做法，到底是為什么？道理很簡(jiǎn)單，在虛高藥品價(jià)格方面，他們不是受害者，而是受益者。他們起勁地聲討“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是為了從醫(yī)療機(jī)構(gòu)口中“奪食”，獲取更大的藥品銷(xiāo)售利潤(rùn)。

　　想一想，醫(yī)院實(shí)行藥品零利潤(rùn)后，藥品倉(cāng)儲(chǔ)、養(yǎng)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)、藥品調(diào)劑等涉藥成本誰(shuí)來(lái)出？醫(yī)院完全可以將藥房社會(huì)化。這樣一來(lái)，通過(guò)商業(yè)手段，誘使醫(yī)師開(kāi)大處方、高價(jià)藥，提高藥品銷(xiāo)售業(yè)績(jī)更容易。
現(xiàn)在一些大醫(yī)院周?chē)幍炅至⒌默F(xiàn)象，就是基于此。結(jié)果，藥品銷(xiāo)售利益與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形式上剝離了，藥品價(jià)格還是降不下來(lái)。“看病貴”依然存在，而“養(yǎng)醫(yī)”的資金缺口，則由政府去買(mǎi)單。

　　第三，收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，實(shí)行藥品銷(xiāo)售零利潤(rùn)，醫(yī)院收入和藥品價(jià)格、用量將沒(méi)有關(guān)系，藥品銷(xiāo)售完全可以社會(huì)化。那么醫(yī)院的用藥管理該怎么辦？

　　藥物治療是醫(yī)院臨床的重要組成部分，不合理用藥造成的不良后果是醫(yī)療過(guò)程中必須關(guān)注的問(wèn)題。醫(yī)藥分開(kāi)會(huì)使剛剛起步的臨床藥學(xué)服務(wù)工作遭到毀滅性打擊，醫(yī)院藥師為病人提供全方位藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的責(zé)任也沒(méi)有了，受害的還是患者。

　　特別是一些需要嚴(yán)格監(jiān)管的藥品，它們的使用管理問(wèn)題也不可忽視。比如麻醉藥品和一類(lèi)精神、終止妊娠藥、醫(yī)用毒性藥品等，在醫(yī)藥分開(kāi)后該如何管理，也是問(wèn)題。

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  “醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”又一個(gè)新鮮名詞，又一次讓公眾充滿了期待。每每到醫(yī)院，我們總可以看到熙熙攘攘的人群，幾乎不論在哪個(gè)科室，排隊(duì)數(shù)小時(shí)都是很正常的，醫(yī)院的人氣永遠(yuǎn)都是那么不合時(shí)宜。但同時(shí)每一次進(jìn)醫(yī)院，隨隨便便一個(gè)小感冒都是數(shù)百元。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，有時(shí)候真的想不清為什么醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革這么久了，醫(yī)藥費(fèi)還是這么昂貴？也不明白自己住院都檢查了些什么項(xiàng)目，甚至有很多時(shí)候也不清楚都有哪些地方收了錢(qián)？而至于醫(yī)生開(kāi)的藥，不管怎么貴，不管相不相信其藥效，都只能無(wú)奈地抓回去。

　　北京為改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，選取試點(diǎn)醫(yī)院，取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和藥品銷(xiāo)售加成的費(fèi)用，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院收入來(lái)源進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，即按照醫(yī)師職級(jí)確定患者在門(mén)診的診療費(fèi)。

　　說(shuō)實(shí)話，這項(xiàng)新舉措取消三項(xiàng)費(fèi)用，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，從理論上說(shuō)確實(shí)有利于減輕病人負(fù)擔(dān)。不過(guò)對(duì)于這些舉措，筆者有幾點(diǎn)疑問(wèn)：一是以往醫(yī)生收入是與藥品銷(xiāo)售掛鉤的，醫(yī)生不多開(kāi)藥就沒(méi)法多掙錢(qián)。但如今取消了藥品銷(xiāo)售加成費(fèi)用，藥品實(shí)行進(jìn)價(jià)銷(xiāo)售，這就表明，不管銷(xiāo)售多少，醫(yī)院都是不虧不盈的狀況，即便醫(yī)生開(kāi)再多的藥，醫(yī)院也不會(huì)從藥品中獲得額外的收入?？扇缃窠K究是經(jīng)濟(jì)時(shí)代，藥品銷(xiāo)售下降必然讓某些醫(yī)藥公司重新思考銷(xiāo)售策略，所以新舉措有必要思考如何杜絕醫(yī)藥公司直接與醫(yī)生之間發(fā)生利益關(guān)系，只有將藥品銷(xiāo)售與醫(yī)生個(gè)人利益分開(kāi)來(lái)，才可能真正杜絕過(guò)渡用藥、濫用藥等現(xiàn)象。

　　二是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是2到60元之間，合理嗎？如此懸殊的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，讓人該如何選擇呢？如今到醫(yī)院實(shí)行的是掛號(hào)制，專(zhuān)家號(hào)、教授號(hào)、普通門(mén)診號(hào)等等種類(lèi)，也是收費(fèi)不一，只不過(guò)是叫掛號(hào)費(fèi)。而實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)初衷是想有效分流患者，讓專(zhuān)家能發(fā)揮更大優(yōu)勢(shì)，為真正需要的患者診療。但掛號(hào)實(shí)際上與醫(yī)事服務(wù)費(fèi)本質(zhì)上應(yīng)該說(shuō)區(qū)別并不大，同樣是患者選擇醫(yī)生。如今看病難，看專(zhuān)家更難，專(zhuān)家號(hào)往往需要提前個(gè)把星期才可能預(yù)定的到。然筆者認(rèn)為，在當(dāng)前形勢(shì)，用差距懸殊的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)想解決看專(zhuān)家難似乎并不會(huì)發(fā)生根本作用，也很難改變?nèi)巳硕枷肟磳?zhuān)家的心態(tài)。以前的專(zhuān)家號(hào)很多都被號(hào)販子搶去了再轉(zhuǎn)賣(mài)，所以，根本原因并不是因?yàn)閷?zhuān)家少而造成看專(zhuān)家難，當(dāng)然于患者來(lái)說(shuō)，也不會(huì)因?yàn)楸阋藥资畨K錢(qián)就不會(huì)去看專(zhuān)家。所以很有可能出現(xiàn)的是，選擇醫(yī)生并不會(huì)因?yàn)樾枨蠖皇且驗(yàn)閭€(gè)人經(jīng)濟(jì)能力，這似乎與措施的初衷相違了吧？

　　三是取消三項(xiàng)收費(fèi)，將會(huì)使醫(yī)院收益體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)、水平、能力等方面，激勵(lì)醫(yī)院提高服務(wù)治療，真的可行嗎？的確，醫(yī)生該是用技術(shù)來(lái)提高自己收入來(lái)源，而醫(yī)院的追求也應(yīng)該是用能力和服務(wù)水平來(lái)吸引患者，提高收益，這才是合理的，也才是會(huì)得到公眾認(rèn)可的。像當(dāng)前醫(yī)院大部分收入皆來(lái)自藥品銷(xiāo)售和醫(yī)療收費(fèi)，這就在很大程度上導(dǎo)致患者用了很多本不需要的藥品，進(jìn)行了很多本無(wú)必要檢查的項(xiàng)目，一些極不合理的收費(fèi)就自然導(dǎo)致公眾對(duì)醫(yī)生的職業(yè)道德逐漸失去信任，對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生了嚴(yán)重的不滿。取消了三項(xiàng)收費(fèi)，醫(yī)院不得不用能力和服務(wù)水平去吸引患者，但問(wèn)題是，又該怎么樣平衡醫(yī)生收入下降的心態(tài)呢？這些是否考慮過(guò)。

　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革并不是今天才開(kāi)始的，但數(shù)年來(lái)，看病貴，看病難的的矛盾并未根本解決，這到底是為什么呢？原因很多，我們并不能只是一個(gè)勁地責(zé)備醫(yī)生職業(yè)道德水平下降。因?yàn)槲覀兊暮芏啻胧┒伎此坪芸茖W(xué)，天衣無(wú)縫，但真正實(shí)施起來(lái)，其效果卻讓人大跌眼鏡。正是因?yàn)樵谑┬械倪^(guò)程中，措施變了味，被某些別有用心的人利用了，所以，很多舉措只是停留在紙面上，并沒(méi)有發(fā)生持續(xù)有效的作用?？傮w上看，取消三項(xiàng)收費(fèi)確實(shí)考慮很全面，但我們更想看到的是其能真正發(fā)揮作用，真正實(shí)施到位，真正減輕患者負(fù)擔(dān)。