“換湯不換藥”的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)試點(diǎn)

　　北京市醫(yī)改辦、北京市醫(yī)管局透露，7月1日起，北京將在友誼醫(yī)院試點(diǎn)實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，取消15％的藥品加成政策，取消掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。普通號(hào)、副主任醫(yī)師號(hào)、主任醫(yī)師號(hào)、知名專家號(hào)分別收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)42元／人次、60元／人次、80元／人次、100元／人次，醫(yī)保均報(bào)銷40元／人次，個(gè)人分別自費(fèi)2元／人次、20元／人次、40元／人次、60元／人次；急診號(hào)收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)62元／人次，醫(yī)保報(bào)銷60元／人次，個(gè)人自費(fèi)2元／人次；住院收取80元／床日，按患者享受待遇比例報(bào)銷。(6月27日新華網(wǎng))

　　北京市試點(diǎn)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)改革的善意值得借鑒，然而，具體到診療細(xì)節(jié)，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”改革依然令人充滿擔(dān)憂。患者對(duì)于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的改革，最大的擔(dān)憂在于醫(yī)療費(fèi)用能不能真正降下來(lái)，然而，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)改革后患者負(fù)擔(dān)真能降下來(lái)嗎？

　　在試點(diǎn)的北京友誼醫(yī)院，對(duì)普通患者按照42元／人次、60元／人次、80元／人次、100元／人次收到醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)和過(guò)去的10元、20元標(biāo)準(zhǔn)相比有大幅度上漲。以最高檔次的專家號(hào)為例，僅僅診斷一下就要收費(fèi)高達(dá)100元，這對(duì)于患者的負(fù)擔(dān)加重極為明顯。以一個(gè)普通發(fā)燒或感冒患者為例，在實(shí)行正常掛號(hào)費(fèi)的過(guò)去，掛號(hào)診斷之后患者可能在醫(yī)院拿藥，也可能回到社區(qū)診所、藥房拿藥，總共不過(guò)花費(fèi)幾十元就可能治愈。但在一個(gè)“起步價(jià)”就100元醫(yī)事費(fèi)之下，再加上幾十元的藥價(jià)，患者負(fù)擔(dān)反而加重，且最大多數(shù)普通患者都可能面臨這個(gè)“越改負(fù)擔(dān)越重”的結(jié)果。

　　其二，改革者看來(lái)，這一試點(diǎn)改革最大亮點(diǎn)是“取消15%藥品加成”并想藉此降低藥價(jià)和患者負(fù)擔(dān)。在我看來(lái)，試圖以取消藥品加成來(lái)達(dá)到降低負(fù)擔(dān)目的，這是一個(gè)理想主義的“陷阱”。眾所周知，現(xiàn)今市場(chǎng)藥價(jià)是一個(gè)“層層加碼”的結(jié)果，以2010年媒體報(bào)道的抗癌藥恩丹西酮為例，被人指斥為利潤(rùn)高達(dá)2000%，從出廠到醫(yī)院最終從3元左右暴漲到84.80元。那么，在不涉及“前端”和“中間”環(huán)節(jié)的取消藥品加成之下，患者減輕的不過(guò)是暴利藥價(jià)醫(yī)院末端的“15%”，相關(guān)藥品暴利比率依然在1985%左右，堪稱天價(jià)。在一個(gè)不觸動(dòng)整體藥價(jià)利潤(rùn)評(píng)估的“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”改革，患者拿的和吃的依然是暴利藥品，負(fù)擔(dān)如何減輕？

　　其三，同樣占據(jù)患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)較大比例的“檢查費(fèi)用”為何絲毫不敢提及？患者負(fù)擔(dān)重并不完全體現(xiàn)在藥價(jià)上，“過(guò)度檢查”依然是一座“大山”。廣州某醫(yī)院對(duì)一名患肺炎、消化道出血的新生兒，在出生不到一周的嬰兒,79小時(shí)內(nèi)做189項(xiàng)檢查,其中包括艾滋病、梅毒、類風(fēng)濕、糖尿病等項(xiàng)目,花費(fèi)近6000元。(《南方日?qǐng)?bào)》2010-7-12)過(guò)度檢查積弊之重可見(jiàn)一斑，這還不包括檢查費(fèi)用本身不透明、不公平的畸形價(jià)格問(wèn)題。在時(shí)下醫(yī)療檢查環(huán)節(jié)，借諸于各類儀器的檢查模式，其成本幾何、費(fèi)用幾何、收費(fèi)價(jià)格又應(yīng)是幾何？至今是一個(gè)患者永遠(yuǎn)猜不透的“謎”。

　　在上述醫(yī)事服務(wù)費(fèi)改革中竟然只提“取消加成”，卻不解決如何避免“過(guò)度檢查”和“檢查費(fèi)高昂現(xiàn)實(shí)”，改革結(jié)果如何不敢恭維。

　　新聞鏈接：莫讓“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”成了新馬甲

　　中國(guó)大多數(shù)醫(yī)院收入依靠藥費(fèi)、醫(yī)療收費(fèi)和財(cái)政投入，北京市將試點(diǎn)讓醫(yī)院的利益與藥費(fèi)脫鉤，并建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，減輕病人負(fù)擔(dān)的同時(shí)杜絕過(guò)渡用藥。（中新網(wǎng)5月18日）

　　“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”又一個(gè)新鮮名詞，又一次讓公眾充滿了期待。每每到醫(yī)院，我們總可以看到熙熙攘攘的人群，幾乎不論在哪個(gè)科室，排隊(duì)數(shù)小時(shí)都是很正常的，醫(yī)院的人氣永遠(yuǎn)都是那么不合時(shí)宜。但同時(shí)每一次進(jìn)醫(yī)院，隨隨便便一個(gè)小感冒都是數(shù)百元。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，有時(shí)候真的想不清為什么醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革這么久了，醫(yī)藥費(fèi)還是這么昂貴？也不明白自己住院都檢查了些什么項(xiàng)目，甚至有很多時(shí)候也不清楚都有哪些地方收了錢？而至于醫(yī)生開(kāi)的藥，不管怎么貴，不管相不相信其藥效，都只能無(wú)奈地抓回去。

　　北京為改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，選取試點(diǎn)醫(yī)院，取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和藥品銷售加成的費(fèi)用，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院收入來(lái)源進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，即按照醫(yī)師職級(jí)確定患者在門診的診療費(fèi)。

　　說(shuō)實(shí)話，這項(xiàng)新舉措取消三項(xiàng)費(fèi)用，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，從理論上說(shuō)確實(shí)有利于減輕病人負(fù)擔(dān)。不過(guò)對(duì)于這些舉措，筆者有幾點(diǎn)疑問(wèn)：一是以往醫(yī)生收入是與藥品銷售掛鉤的，醫(yī)生不多開(kāi)藥就沒(méi)法多掙錢。但如今取消了藥品銷售加成費(fèi)用，藥品實(shí)行進(jìn)價(jià)銷售，這就表明，不管銷售多少，醫(yī)院都是不虧不盈的狀況，即便醫(yī)生開(kāi)再多的藥，醫(yī)院也不會(huì)從藥品中獲得額外的收入?？扇缃窠K究是經(jīng)濟(jì)時(shí)代，藥品銷售下降必然讓某些醫(yī)藥公司重新思考銷售策略，所以新舉措有必要思考如何杜絕醫(yī)藥公司直接與醫(yī)生之間發(fā)生利益關(guān)系，只有將藥品銷售與醫(yī)生個(gè)人利益分開(kāi)來(lái)，才可能真正杜絕過(guò)渡用藥、濫用藥等現(xiàn)象。

　　二是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是2到60元之間，合理嗎？如此懸殊的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，讓人該如何選擇呢？如今到醫(yī)院實(shí)行的是掛號(hào)制，專家號(hào)、教授號(hào)、普通門診號(hào)等等種類，也是收費(fèi)不一，只不過(guò)是叫掛號(hào)費(fèi)。而實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)初衷是想有效分流患者，讓專家能發(fā)揮更大優(yōu)勢(shì)，為真正需要的患者診療。但掛號(hào)實(shí)際上與醫(yī)事服務(wù)費(fèi)本質(zhì)上應(yīng)該說(shuō)區(qū)別并不大，同樣是患者選擇醫(yī)生。如今看病難，看專家更難，專家號(hào)往往需要提前個(gè)把星期才可能預(yù)定的到。然筆者認(rèn)為，在當(dāng)前形勢(shì)，用差距懸殊的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)想解決看專家難似乎并不會(huì)發(fā)生根本作用，也很難改變?nèi)巳硕枷肟磳＜业男膽B(tài)。以前的專家號(hào)很多都被號(hào)販子搶去了再轉(zhuǎn)賣，所以，根本原因并不是因?yàn)閷＜疑俣斐煽磳＜译y，當(dāng)然于患者來(lái)說(shuō)，也不會(huì)因?yàn)楸阋藥资畨K錢就不會(huì)去看專家。所以很有可能出現(xiàn)的是，選擇醫(yī)生并不會(huì)因?yàn)樾枨蠖皇且驗(yàn)閭€(gè)人經(jīng)濟(jì)能力，這似乎與措施的初衷相違了吧？

　　三是取消三項(xiàng)收費(fèi)，將會(huì)使醫(yī)院收益體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)、水平、能力等方面，激勵(lì)醫(yī)院提高服務(wù)治療，真的可行嗎？的確，醫(yī)生該是用技術(shù)來(lái)提高自己收入來(lái)源，而醫(yī)院的追求也應(yīng)該是用能力和服務(wù)水平來(lái)吸引患者，提高收益，這才是合理的，也才是會(huì)得到公眾認(rèn)可的。像當(dāng)前醫(yī)院大部分收入皆來(lái)自藥品銷售和醫(yī)療收費(fèi)，這就在很大程度上導(dǎo)致患者用了很多本不需要的藥品，進(jìn)行了很多本無(wú)必要檢查的項(xiàng)目，一些極不合理的收費(fèi)就自然導(dǎo)致公眾對(duì)醫(yī)生的職業(yè)道德逐漸失去信任，對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生了嚴(yán)重的不滿。取消了三項(xiàng)收費(fèi)，醫(yī)院不得不用能力和服務(wù)水平去吸引患者，但問(wèn)題是，又該怎么樣平衡醫(yī)生收入下降的心態(tài)呢？這些是否考慮過(guò)。

　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革并不是今天才開(kāi)始的，但數(shù)年來(lái)，看病貴，看病難的的矛盾并未根本解決，這到底是為什么呢？原因很多，我們并不能只是一個(gè)勁地責(zé)備醫(yī)生職業(yè)道德水平下降。因?yàn)槲覀兊暮芏啻胧┒伎此坪芸茖W(xué)，天衣無(wú)縫，但真正實(shí)施起來(lái)，其效果卻讓人大跌眼鏡。正是因?yàn)樵谑┬械倪^(guò)程中，措施變了味，被某些別有用心的人利用了，所以，很多舉措只是停留在紙面上，并沒(méi)有發(fā)生持續(xù)有效的作用?？傮w上看，取消三項(xiàng)收費(fèi)確實(shí)考慮很全面，但我們更想看到的是其能真正發(fā)揮作用，真正實(shí)施到位，真正減輕患者負(fù)擔(dān)。（袁東廣）