醫(yī)改進行時，免費醫(yī)療真會實現(xiàn)嗎？

　　11月23日，國家發(fā)改委明確了下一步的醫(yī)改方向。降藥價的再次重申固然讓人們欣喜，但人們對于“提高診療費”政策的出臺卻充滿擔心。雖然這一政策是對醫(yī)生價值的充分體現(xiàn)，但對百姓來說，并沒有看到實惠所在。他們害怕，藥價未降的“雪”未消，又徒增提高診療費的“霜”。畢竟，正如某些專家所說，中國之所以“看病貴”，癥結在于自己腰包掏得太多了。

　　看病不用自個人掏錢，無疑是很多老百姓埋在心底的期待?？伤自捳f，天下沒有免費的午餐，不客氣地說，具體到人口基數(shù)龐大的中國，難度更大。

　　能否免費，政府有無經(jīng)濟能力承擔是重要影響因素。畢竟百姓少掏了，政府就得多掏。盡管財政投入過低近些年來備受指責，但要政府完全免除這么大筆費用，鐵定不現(xiàn)實。那么，放眼國內(nèi)外，有完全意義上的全民免費醫(yī)療嗎？答案是否定的。就目前來看，國內(nèi)免費醫(yī)療的“明星”當屬陜西省神木縣，爭論一直緊隨著關注，正如媒體質(zhì)疑的，沒有參加當?shù)蒯t(yī)保的人無法享受免費，而且居民還是需要繳納一定費用的。在國外，以挪威、芬蘭等人口少、經(jīng)濟發(fā)達國家為代表，被認為是全民免費醫(yī)療，但同樣并非一分錢都不用花?？床∪孕枳蕴脱?，只不過在高福利的優(yōu)勢下，老百姓支付的占整個醫(yī)療費的比例很小，加上人均收入高，大多能輕易承擔。

　　更何況，免費醫(yī)療若處理不當，確實容易成為看上去很美，卻無實質(zhì)價值的“花瓶”。因為這可能帶來兩大弊端，一是醫(yī)療資源被濫用，容易出現(xiàn)“能拿白不拿”的心理。這顯然無助于降低醫(yī)療成本，對政府來說會是個越滾越大的包袱。二是醫(yī)療效率降低，服務質(zhì)量下降。醫(yī)療機構是醫(yī)療服務的提供方，免費醫(yī)療狀況下，它無法從被服務者——患者身上獲取利益，其積極性、責任心提高是個大問題，人浮于事或許就很難避免了。

　　由此看來，一分錢都不掏，全扔給政府，國內(nèi)外都沒有這等好事，而且即使有，也會帶來許多問題。不過，這并不意味我們可以對老百姓看病貴、看病難問題視而不見，充耳不聞。沒有人會否認，看病給中國老百姓帶來沉重負擔的現(xiàn)實；也沒有人會否認，降低百姓看病負擔的必要性，讓他們在疾病來襲時，生活仍有保障、仍有信心面對。但我們期待，一系列改革能夠讓百姓看病時，從自己的口袋掏的錢少些，再少些。

　　要做到這，還得靠醫(yī)保。除擴大醫(yī)保覆蓋面之外，醫(yī)保保障程度也需加深。在大病醫(yī)保方面，尤其需要研究。重大疾病放到整個社會比例可能是低的，但具體到家庭，就成“不可承受之重”的負擔了。這成為很多家庭因病致貧、因病返貧的原因。對于那些支付能力差的人，必須提供醫(yī)療救助。神木嘗試值得提倡，應通過醫(yī)療費用支付方式改革、藥價調(diào)整、醫(yī)保費用總量控制等方式，千方百計降低百姓的醫(yī)療支出，這點永不為過。

鏈接：免費醫(yī)療是個烏托邦

　　筆者曾經(jīng)分析認為，如果醫(yī)療改革不重視和切實發(fā)揮市場在配置資源中的基礎性作用，進而使醫(yī)療服務價格自動回落到合理水平的話，就不會有真正的行業(yè)公平與效率。尤其是，在一個政府主導的醫(yī)療體系內(nèi)，一定會有人浮于事的公地悲劇出現(xiàn)，大量公立醫(yī)療機構冗員充斥，最終導致財政不堪重負。如果那時再來一次從“給錢”到“給政策”的改變，將是中國社會不堪承受之重。

　　目前，陜西神木縣的“全民免費醫(yī)療”制度正在面臨公眾和醫(yī)院的雙重道德風險的考驗。據(jù)5月17日 《華商報》報道，該制度自3月1日起 實施兩個多月來，7家定點醫(yī)院病床全部爆滿，要想急著住院，就得找熟人說情。累積效應下的病床爆滿是可以理解的。受到免費醫(yī)療的誘惑，有的患者是生病后非等到 3月1日 以后再看；有多年看不起病的患者終于有了看病的機會。長期以來農(nóng)村醫(yī)療欠債太多，到“免費時期”自然會有一個集中還債過程；還有的是小病也非要住院當大病治；亦有的是占著床位不出院……

　　在“免費”激勵下，醫(yī)生和患者都存在一種過度占用政府財政享受醫(yī)療服務的傾向，其結果可能會帶來逆向選擇，財政入不敷出，無法維系現(xiàn)有的醫(yī)療保障水平；同時，長此以往患者還有可能面臨另一重道德風險，就是不是針對政府財政的道德風險，而是醫(yī)院、醫(yī)生面對病患的道德風險，包括時間，包括機會成本。即在政府大幅度減輕公眾就醫(yī)的費用負擔的同時，卻不足以保證其就醫(yī)效率，最短四、五天，最長一、二十天才住得進院，甚至出現(xiàn)了兩個月沒住進去、不得不專門在縣城租房等待的病人。若進一步演化下去，則不難想見，一些有權、有錢的人可能通過權力分配或收買的方式優(yōu)先獲得醫(yī)療服務，而大量窮人則被排斥在外，從而與醫(yī)改的初衷形成巨大的背離。

　　給神木醫(yī)改注入市場經(jīng)濟因子，使走向一個自我調(diào)節(jié)、自我糾錯的良性軌道上來，是完全可能的。辦法之一是將“全民免費”轉(zhuǎn)移到“全民醫(yī)?！彼悸飞蟻恚m時引入第三方管理模式。即全面開放醫(yī)療市場準入，取消醫(yī)保定點醫(yī)療制度，將財政主要經(jīng)費從投資醫(yī)療及報銷制度轉(zhuǎn)向主要用于為全民買醫(yī)保。向誰買醫(yī)保？向市場自由、獨立競爭的社會保險機構買醫(yī)保。如是，醫(yī)院和患者都將受到醫(yī)療保險機構的制約，雙方的道德風險有可能因此降低。辦法之二是“珠海模式”，除非是市場主體無法生存的偏僻農(nóng)村，該市堅持在城市社區(qū)實行政府面向眾多民營醫(yī)療機構購買服務，與國家醫(yī)改方案規(guī)定的“非營利性醫(yī)療機構為主體、營利性醫(yī)療機構為補充，公立醫(yī)療機構為主導、非公立醫(yī)療機構共同發(fā)展”辦醫(yī)原則有所不同，在這個城市，被納入公共醫(yī)療保障體系的醫(yī)療機構中，民營機構占90%，其運作效率，包括緩解就醫(yī)難度、提高服務以及治療質(zhì)量等諸環(huán)節(jié)在內(nèi)的綜合運作效率，當遠在神木縣的純政府主導模式之上。當然，辦法之一將是“珠海模式”的進一步改良方式，就是將醫(yī)保本身也納入市場競爭范疇，而不是由政府獨家包辦。

　　市場經(jīng)濟是人類最公平、最高效的一種制度安排。中國市場經(jīng)濟30年的歷史也已經(jīng)充分證明了這一點。但令人憂慮的是，我們還是常常忽略市場對資源的基礎配置作用，甚至把壟斷前提下的逐利行為也當成市場化的原罪而不加辨析地批判和排斥，典型的就是在教育和醫(yī)療領域?qū)κ袌龅奶烊环锤?。這并不利于相關領域的改革成功。須知，在相關領域，政府責任與市場經(jīng)濟完全可以并行不悖：誰家的孩子誰抱走，政府保障公民基本醫(yī)療和教育權利的責任，完全可以通過全民醫(yī)保、教育券等形式將權利落實到公民個人，使責任回歸政府；而教育機構和醫(yī)院則完全可以成為自由公平競爭的市場主體，將市場還給市場。而相關主管部門則徹底告別“權力部門化，部門利益化，利益法制化（如設置過高的行業(yè)準入門檻等）”，真正實現(xiàn)管辦分離，成為維護市場自由公平競爭的中立裁判者和“守夜人”！